中国儿童的医疗保险制度是由各省各市依据其自身条件制定、执行，尚无全国范围专门为儿童设立的医疗保险。城乡居民基本医疗保险(以下简称为居民保险)用于保障城镇非从业居民的医疗，其覆盖范围涉及小学生。从2007年的试点至2013年的9月，居民保险实现了低水平、广覆盖，建立了符合当前形势的筹资机制，运行管理模式取得了一定的成就；但同时在制度、运行、管理等方面存在着问题^{[1, 2, 3]}。2011年4月，湖南省长沙市政府颁布实施了《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》^[4]。为了解长沙市小学生的参保现状及支付意愿，于 2012年2月21日—2012年3月29日在长沙市采用两阶段随机整群抽样方法抽取 23所小学共1 507名小学生进行居民保险及其家庭决策者支付意愿的现况调查，为调动长沙居民为小学生参加医疗保险的积极性，提高居民参加医疗保险的意识及推动医疗保险制度良性发展提供依据。 1 对象与方法 1.1 对象

采用两阶段随机整群抽样方法，抽取长沙市天心区、芙蓉区、雨花区、岳麓区、开福区和望城区6个区的10所小学(岳麓区2所、天心区1所、开福区1所、望城区2所、芙蓉区2所、雨花区2所)，在每所小学的每个年级中随机抽取 1个班级，对抽取的所有班级的学生的医疗保险购买决策者进行调查。本次调查共发放问卷1 507份，收回有效问卷912份，有效率为 60.52%。 1.2 方法

问卷由小学生带给其监护人即购买医疗保险的决策人按照问卷的填写要求填写完毕后由小学生带回学校统一回收。在参考国外支付意愿问卷^{[5, 6]}的基础上，结合我国国情及现实情况改进后形成本次调查问卷。内容包括：(1)填表人基本信息：姓名、性别、生日、与小学生的关系、文化程度、职业、家庭人均月收入、常住人口等。(2)小学生基本信息：性别、生日、年级班级、户口所在地、健康状况等。(3)支付意愿相关信息：支付意愿采用类似于“支付卡片”的衡量方法，先介绍居民保险相关费用的具体内容，为被研究者提供具体的研究背景，然后列出一系列的价格范围选项，让其选择对居民保险的最大支付意愿所在的选项，从而获得被研究者的具体支付意愿。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.1软件建立数据库并进行数据录入，应用SPSS 17.0软件进行描述性统计分析及单因素、多因素logistic回归分析，检验水准α=0.05。 2 结 果 2.1 小学生基本情况及购买保险情况(表 1)

小学生年龄最小4岁，最大16 岁，平均年龄为11岁。

表 1

表 1 小学生基本情况及购买保险情况 特征 小学生 人数 构成比 (%) 购买居民 保险人数 购买率 (%) 性别     男生 446 48.9 254 57.0     女生 466 51.1 244 52.4 年龄(岁)     ≤10 361 39.6 193 53.5     >10 551 60.4 305 55.4 户口是否在长沙     是 598 65.6 283 47.3     否 314 34.4 215 68.5 在长沙居住时间(年)     <1 33 3.6 23 70.0     1~2 108 11.8 74 68.5     3~4 78 8.6 54 69.2     ≥5 693 76.0 347 50.1 决策人评价学生健康状况     非常好 392 43.0 224 57.1     较好 414 45.4 208 50.2     一般 101 11.1 64 63.3     差 5 0.5 2 40.0 平均每年医疗花费(元)     ≤500 540 59.2 327 60.6     501~999 196 21.5 95 48.5     1 000~1 999 112 12.3 57 50.9     ≥2 000 64 7.0 19 29.7

表 1 小学生基本情况及购买保险情况

912名决策人中有771人(84.5%)表示愿意为小学生购买居民保险；愿意支付费用方面，选择<20、20~39、40~59、60~79、80~99、100~199、200~499、≥500元的比例分别为4.5%(35/771)、6.9%(53/771)、32.2%(248/771)、6.0%(46/771)、13.4%(103/771)、19.8%(153/771)、9.7%(75/771)、7.5%(58/771)。决策人期望起付标准选择<300、300~499、500~699、700~899、≥900元及不知道的比例分别为50.3%(459/912)、16.2%(148/912)、11.4%(104/912)、1.7%(17/912)、4.2%(38/912)、16.0%(146/912)。决策人期望总的住院报销比例选择<30%、30%~49%、50%~59%、60%~69%、70%~79%、80%~89%、≥90%的比例分别为2.2%(20/803)、2.4%(22/912)、7.0%(64/912)、7.4%(67/912)、19.1%(174/912)、31.0%(283/912)、30.9%(282/912)。 2.3 影响决策人支付意愿影响因素单因素logistic回归分析(表 2)

决策人表示愿意给小学生购买居民保险的比例为84.5%(771/912)。以决策人是否愿意购买居民保险为因变量(Y=1为愿意，Y=0为不愿意)，以决策人的年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、家庭人口数为自变量进行单因素logistic回归分析。结果显示，决策人的文化程度、职业、家庭人口数是其支付意愿的可能影响因素。

表 2

表 2 决策人支付意愿影响因素单因素logistic回归分析 变量 人数 比例(%) B Sx Wald χ2 P值 OR值 95%CI 年龄(岁) ＜30 24 2.6 3.53 0.171 1.00 30~40 554 60.7 0.83 0.50 2.72 0.099 2.29 0.86~6.12 ＞40 334 36.6 0.95 0.51 3.49 0.062 2.60 0.95~7.07 文化程度 初中及以下 212 23.2 25.92 0.000 1.00 高中/中专 297 32.6 0.78 0.23 11.67 0.001 2.18 1.39~3.41 大专 190 20.8 1.23 0.29 17.74 0.000 3.43 1.93~6.09 本科及以上 213 23.4 0.99 0.26 14.17 0.000 2.70 1.61~4.53 职业 企事业单位 68 7.5 28.02 0.000 1.00 技术人员 146 16.0 0.16 0.49 0.11 0.745 1.17 0.45~3.09 办事及有关人员 70 7.7 -0.59 0.5 1.34 0.248 0.56 0.20~1.51 商业、服务人员 240 26.3 -0.18 0.45 0.16 0.686 0.84 0.35~2.00 农林牧渔水利人员 53 5.8 -1.58 0.49 10.39 0.001 0.21 0.08~0.54 操作人员 28 3.1 -0.05 0.73 0.004 0.951 0.96 0.23~4.00 军人 8 0.9 -1.65 0.83 3.95 0.047 0.19 0.04~0.98 其他 299 32.8 -0.68 0.43 2.51 0.113 0.51 0.22~1.17 家庭人均月收入(元) ＜1000 70 7.7 2.84 0.585 1.00 1 000~2 999 308 33.8 0.12 0.34 0.11 0.736 1.12 0.57~2.20 3 000~4 999 285 31.3 0.36 0.35 1.07 0.302 1.44 0.72~2.87 5 000~10 000 198 21.7 0.37 0.37 0.98 0.321 1.44 0.70~2.99 ＞10 000 51 5.6 -0.07 0.47 0.02 0.886 0.94 0.37~2.34 决策人评价小学生健康状况 非常好 392 43.0 2.27 0.321 1.00 较好 414 45.4 0.29 0.20 2.25 0.134 1.34 0.91~1.97 一般、差 106 11.6 0.09 0.30 0.10 0.751 1.10 0.62~1.96 小学生医疗花费 ≤500 540 59.2 2.33 0.506 1.00 501~999 196 21.5 0.10 0.23 0.20 0.659 1.11 0.71~1.74 1 000~1 999 112 12.3 0.34 0.31 1.19 0.275 1.40 0.76~2.56 ≥2 000 64 7.0 0.49 0.42 1.37 0.242 1.63 0.72~3.69 家庭人口数(人) 2 14 1.5% 11.10 0.011 1.00 3 399 43.8% 0.45 0.58 6.26 0.012 4.26 1.37~13.27 4 251 27.5% 0.91 0.58 2.43 0.119 2.48 0.79~7.73 ≥5 248 27.2% 0.95 0.58 2.64 0.104 2.58 0.82~8.06

表 2 决策人支付意愿影响因素单因素logistic回归分析

以决策人是否愿意购买居民保险为因变量(Y=1为愿意，Y=0为不愿意)，以单因素分析结果中有意义的因素(决策人文化程度、职业、家庭人口数)为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，决策人的文化程度、职业为军人、家庭人口数是其支付意愿的影响因素。

表 3

表 3 决策人支付意愿影响因素多因素logistic回归分析 变量 参照组 B Sx Wald χ2 P值 OR值 95%CI 文化程度 高中/中专 初中及以下 0.61 0.25 5.900 0.015 1.83 1.12~2.99 大专 1.11 0.33 11.480 0.001 3.05 1.60~5.80 本科及以上 0.78 0.33 5.460 0.020 2.18 1.13~4.19 职业 技术人员 企事业单位 0.22 0.50 0.200 0.655 1.25 0.47~3.35 办事及有关人员 -0.71 0.52 1.880 0.170 0.49 0.18~1.36 商业、服务人员 0.02 0.48 0.002 0.965 1.02 0.40~2.62 农林牧渔水利人员 -0.86 0.55 2.460 0.117 0.43 0.15~1.24 操作人员 0.22 0.76 0.080 0.774 1.24 0.28~5.49 军人 -1.86 0.84 4.870 0.027 0.16 0.03~0.81 其他 -0.44 0.46 0.940 0.332 0.64 0.26~1.57 家庭人口数(人) 3 2 1.68 0.60 7.760 0.005 5.35 1.64~17.42 4 1.38 0.61 5.120 0.024 3.98 1.20~13.18 ≥5 1.36 0.61 4.930 0.026 3.88 1.17~12.80

表 3 决策人支付意愿影响因素多因素logistic回归分析

本研究结果显示，长沙市居民为小学生购买基本医疗保险愿意支付的费用出现2个高峰，分别为40~59和100~199元，均高于《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》^[4]通知中规定的每人需交纳的40元，提示国家规定的居民保险费用在居民经济承受范围之内。蒋虹丽等^[7]认为对于儿童医疗保险以“家庭为主”的参保方式存在不确定性等问题，建议由政府筹资。曹乾等^[8]认为政府出资部分与患者自付部分相结合的支付制度能够有效节约医疗费用,但对居民的健康状况也有明显的负面影响。因此，在鼓励居民为小学生参保的同时要确保合适的起付标准与报销比例，寻找其平衡点，使居民保险的配置达到最优化。

多因素分析结果显示，决策人的文化程度、职业、家庭人口数是其支付意愿的影响因素。文化程度高、家庭人口数多的居民倾向于为小学生购买居民保险，可能是因为文化程度高的居民比较关注自身的身体健康，有较强的风险意识，因此有较强的购买保险意愿；家庭人数多的居民选择居民保险的原因可能是因为人数多，负担重，而居民保险的费用相对商业保险较低。与企事业单位人员相比，军人不倾向于为小学生购买居民保险，可能与军人身体素质较高，医疗保险在军队中的宣传不够深入有关。家庭人均月收入水平不是影响居民为小学生购买保险的影响因素，这与仇叶龙等^[9]对流动儿童参加医疗保险的意愿影响因素相符。因此，可以认为居民基本医疗保险保费低、适应性强，是一种惠及广大普通居民的有效的医疗保险制度。薛新东等^[10]、乔漫洁等^[11]认为年龄、民族、婚姻状况、健康状况、家庭平均收入水平等对居民的参保意愿有明显影响；文化程度和职业对居民的参保意愿没有影响，这与本研究结果不一致。可能与研究对象不同有关，相关研究的参加保险对象是居民自己，而本研究的参加保险对象是小学生。本研究以小学生为出发点，但是决策人的自身状况影响到其对小学生参加医疗保险的支付意愿，建议政府加大医疗保险的宣传力度，提高居民对医疗保险政策的了解和认识，从而消除因文化程度和职业不同所带来的参保水平的参差不齐，提高居民为小学生参保的积极性。

关于儿童医疗保障，国际上一般有2种形式：一种是与国家总体医疗保障制度相统一的保险，但在待遇上对儿童不同；一种是专门为儿童设计的医疗保障制度，大致分为免费医疗、社会医疗保险、社会互助金、医疗补助^[12]。目前我国儿童医疗保障有2种形式：一种是商业保险，居民自主选择购买，针对的是健康孩子；一种是医疗互助制度，只针对本省、市户籍的儿童^[13]。对于儿童的医疗保险，我国还未形成体系，特别是贫困儿童的重大疾病医疗保障制度亟待完善^[14]。因此呼吁政府对于儿童的医疗保障给予立法的支持^[15]；对已实施的居民保险，希望其政策能更好的偏向于儿童，从而更好地为儿童服务，为居民减轻负担。