随着剖宫产技术不断成熟，中国孕产妇剖宫产率呈不断上升趋势。研究表明，我国孕产妇的剖宫产率由1991年的18.1%上升至2000年的34.7%，经济发达的地区孕产妇剖宫产率较高，2006年江苏及浙江省的孕产妇剖宫产率达43.2%、45.6%，有个别医院的剖宫产率为67.5%^{[1, 2]}。世界卫生组织建议，应将孕产妇剖宫产率控制在15%以下。正确掌握剖宫产指征，在保证母婴健康的前提下控制剖宫产率，成为目前产科医生共同关注的问题。为了解2006—2011年山西医科大学第二医院妇产科孕产妇分娩方式的选择及其相关影响，探讨可能与剖宫产率上升有关的因素，特进行本研究，为寻找降低剖宫产率切实可行的对策提供科学依据。 1 对象与方法 1.1 对象

选择2006年1月—2011年12月进行产前检查并顺利分娩的2 778名孕产妇为研究对象。 1.2 方法

采用横断面调查方法，在研究对象产后6周复检时进行问卷调查，采用自行设计的调查问卷，对2 778名孕产妇的一般情况(年龄、文化程度、居住地、职业、体重等)、孕期产检情况、产前分娩意愿(自然分娩、剖宫产)、实际分娩方式(自然分娩、剖宫产)及相关因素(社会因素、胎儿因素及孕产妇因素)进行调查。由经过正式培训的调查人员发放问卷，进行调查前向研究对象阐明本次调查的目的及意义，在得到孕妇同意的前提下进行问卷调查，问卷采用匿名方式进行，调查对象按规定格式自行填写问卷。共发放问卷2 778份，收回2 778份，回收率为100%。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.0软件进行数据整理与录入，运用SPSS 18.0软件进行数据处理。计数资料的组间常规比较及单因素分析采用χ²检验；年度变化或年龄变化趋势采用Cochran Armitage 趋势χ²检验,α=0.05。 2 结 果 2.1 基本情况(表 1)

本次调查的2 778孕妇中，采用剖宫产方式分娩1 291人，剖宫产率为46.5%。其中<30岁的孕产妇剖宫产率为42.7%，30～34岁的孕产妇剖宫产率为48.1%，≥35岁孕产妇剖宫产率为60.7%，经χ²检验，年龄≥35岁的孕产妇剖宫产率高于年龄<35岁孕产妇剖宫产率，差异有统计学意义(P<0.05)。文化程度为高中及以上的孕产妇剖宫产率为45.9%，文化程度为高中以下的孕产妇剖宫产率(46.8%)，差异无统计学意义(P>0.05)。居住地为城镇的孕产妇剖宫产率为49.3%，高于居住地为农村的孕产妇剖宫产率(40.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。职业为白领的孕产妇剖宫产率为44.9%，与其他职业的孕产妇剖宫产率(47.2%)差异无统计学意义(P>0.05)。体重超重的孕产妇剖宫产率为59.3%，高于体重正常的孕产妇剖宫产率(44.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表 1

表 1 孕产妇分娩方式选择及相关影响因素 因素 总例数 剖宫产 例数 剖宫产率 (%) χ2 P值 年龄(岁) <30 1 621 692 42.7 30～34 821 395 48.1 37.61 0.000 ≥35 336 204 60.7 文化程度 高中及以上 1 025 470 45.9 高中以下 1 753 821 46.8 0.25 0.636 居住地 城镇 1 877 926 49.3 19.05 0.000 农村 901 365 40.5 孕产妇职业 白领 845 379 44.9 1.28 0.264 其他 1 933 912 47.2 孕产妇体重 正常 2 353 1 039 44.2 33.16 0.000 超重 425 252 59.3

表 1 孕产妇分娩方式选择及相关影响因素

2006年孕产妇剖宫产率为40.6%，到2011年孕产妇剖宫产率则升至52.9%。经Cochran Armitage 趋势χ²检验，剖宫产率有随年度增高的趋势(χ²=13.54，P=0.019)。

表 2

表 2 不同年份孕产妇剖宫产率比较 年份 孕产妇人数 剖宫产人数 剖宫产率(%) 2006 382 155 40.6 2007 408 181 44.4 2008 452 204 45.1 2009 477 221 46.3 2010 511 240 47.0 2011 548 290 52.9 合计 2 778 1 291 46.5

表 2 不同年份孕产妇剖宫产率比较

1 291名孕产妇选择剖宫产的主要原因有妊娠合并症或并发症，占29.9%，其次是胎儿脐带绕颈，占17.4%。社会因素中主要考虑的是安全问题，占15.6%。1 487名孕产妇选择自然分娩的最主要原因是产前检查正常，占50.7%，其次是创伤小、恢复快，占总数的15.9%。

表 3

表 3 剖宫产孕产妇选择剖宫产主要因素构成比 主要相关因素 人数 构成比(%) 社会因素 考虑安全 201 15.6 害怕疼痛 103 8.0 可选择生产日期 28 2.2 避免产前焦虑 17 1.3 胎儿因素 脐带绕颈 224 17.4 胎儿窘迫 71 5.5 双胎或多胎 54 4.2 羊水过少 87 6.7 巨大儿 48 3.7 孕产妇因素 妊娠合并症或并发症 387 29.9 难产或有难产家族史 41 3.2 疤痕子宫 30 2.3

表 3 剖宫产孕产妇选择剖宫产主要因素构成比

产前希望自然分娩的孕产妇有2 159人，实际分娩方式为自然分娩者1 286人，剖宫产者873人，产前希望剖宫产孕产妇有471人，实际分娩方式为自然分娩者115人，剖宫产者356人，产前未考虑分娩方式的孕产妇有148人，实际分娩方式为自然分娩者86人，剖宫产者62人。产前希望剖宫产的孕妇实际采用剖宫产的比例为75.6%(356/471)，高于产前希望自然分娩的孕妇实际采用自然分娩的比例[59.6%(1 286/2 159)]，差异有统计学意义(χ²=191.89，P=0.000)。 3 讨 论

本次调查结果表明，2006—2011年山西医科大学第二医院妇产科孕产妇剖宫产率均>40%，且有不断上升的趋势，高于WHO建议的剖宫产率15%以下的水平。孕产妇分娩方式的选择受多种因素如年龄、居住地及体重的影响。年龄越大的孕产妇对分娩的安全期望值就越大，对自然分娩的信心不足，希望通过更为安全的分娩方式即剖宫产来保证母婴的健康，因此导致其剖宫产率较高。居住在城镇的孕产妇较居住在农村的孕产妇能有机会接触各种剖宫产知识的宣传，加之其经济较为宽裕，因此更倾向于选择剖宫产。体重超重的妇女因孕期营养过剩并缺乏积极的运动，造成胎儿较大及软产道狭窄，胎儿自然娩出较为困难，因此选择剖宫产的概率较大。社会因素也是影响孕产妇剖宫产的重要原因之一，其中最主要的原因是孕产妇及胎儿的安全问题，其次是害怕疼痛、可选择生产日期及可避免产前焦虑。

近年来，因环境污染、工作负担、药物滥用及心情焦虑等问题的日益突出，影响了孕产妇的身心健康,从而导致具有符合剖宫产手术指征的产妇增多^{[3, 4]}。还有一部分孕产妇剖宫产指征并不明确,可以在良好的医疗监测下实行自然分娩，但由于手术指征的盲目扩大及社会因素的共同影响，使具有其他产科疾病、妇科疾病及其他系统疾病的孕产妇也倾向于选择剖宫产^[5]。在主观因素和客观因素的共同影响下，导致近年来孕产妇剖宫产率大幅度上升。剖宫产率的提高，降低了围生期婴幼儿的死亡率，也挽救了许多危重孕产妇的生命^{[6, 7]}。有研究表明，当剖宫产率上升到一定程度后，围生期婴幼儿的死亡率并未出现相对应的下降^[8]。剖宫产毕竟是一种非自然的分娩过程，应当把它作为解决难产和保护胎儿的一种有效措施，不应该把它当做孕产妇分娩胎儿的第一选择^[9]。除剖宫产手术过程中可能发生的危险以外，手术后的近期及远期并发症也不容忽视。因此，医护人员有责任对孕产妇及其家属进行剖宫产相关知识的宣传教育，使他们充分了解剖宫产可能发生的危险及自然分娩的益处，并尽可能减少因社会因素造成的选择性剖宫产。应使孕产妇及其家属充分认识到经阴道分娩是自然生理过程，应提倡在保证母婴安全的前提下，尽量选择经阴道分娩。