健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确判断，以维护和促进自身健康的能力^[1]。目前，中国人口老龄化趋势日趋严重，其中，60%～70%的老年人合并有慢性疾病^[2]，要求老年人在自我健康管理中承担更为重要的角色^[3]。研究显示，健康素养水平与自我照顾行为呈正相关^[4]。当个体有获取知识的障碍，如健康素养不足时，自我护理就会受到挑战^[5]。有研究显示，缺乏健康素养的个体，其身体和心理健康水平均低于健康素养高的个体^[6]；个体寻求健康保健的行为会被其社会心理状况限制^[7]。为了解健康素养对养老机构老年人自我护理能力、身心健康及社会状况的影响，为老年健康促进工作打下坚实的基础，于2011年9月—2012年6月对在新疆乌鲁木齐、昌吉、克拉玛依、石河子市44家养老机构抽取的1 396名≥60周岁老年人进行问卷调查，构建养老机构健康素养模式结构方程模型。

采取整群抽样方法，在新疆乌鲁木齐、昌吉、克拉玛依、石河子市抽取全部44家养老机构≥60周岁老年人进行问卷调查。所有调查对象均为意识清楚、有阅读能力或可用言辞表达、与调查人员沟通无障碍，且愿意配合本研究者；排除精神障碍、认知障碍、重症和终末疾病者。本次调查发放问卷1 452份，回收有效问卷1 396份，问卷有效回收率为96.14%。其中男性619人，占44.34%，女性777人，占55.66%；年龄60~99岁，平均年龄为(77.37±8.48)岁。

(1)中国居民健康素养调查问卷^[8]：包括知识、信念、行为、技能素养4个维度共98个条目，每个条目按0~2分进行评分，总分为196分，得分越高表明健康素养水平越高。(2)自我护理能力测量量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)^[2]：包括自护技能、自护责任感、自我概念、自护知识4个维度共43个条目，每个条目按0~4分进行评分，总分为172分，得分越高表明自我护理能力越强。(3)社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)^[9]：包括主观支持、客观支持和对支持的利用度3个维度共10个条目，合计66分。分值越高，说明研究对象获得的社会支持越多。该量表具有较好的预测效度^[10]。(4)生活质量评价量表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)^[11]：包括36个条目，除了其中1个条目健康变化外，其余35个条目组成生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，前4个维度为身体健康因子，后4个维度为心理健康因子，总分为145分，得分越高表明研究对象状况越好。(5)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)^[12]：包括乘公共汽车、行走、做饭菜、做家务、吃药、吃饭、穿衣、梳头刷牙、洗衣、洗澡、购物、定时上厕所、打电话、处理自己的财务共14项。每项按1~4分进行评分，总分为56分，分值越高功能下降越明显。凡有2项评定≥2分或总分≥22分则为日常生活功能有明显损害。健康状况的评价以身体健康、心理健康、日常生活活动能力得分进行衡量^[13]。

采用Excel 2000建立数据库进行数据双录入；应用AMOS 17.0进行验证性因素分析，建立结构方程模型。

养老机构老年人健康素养总分为(71.74±28.35)分，其中健康知识、健康信念、健康行为、健康技能得分分别为(32.49±16.88)、(22.80±7.41)、(9.60±3.91)、(6.22±5.09)分；自我护理能力总分为(108.72±17.37)分，其中自护技能、自护责任感、自我概念、自护知识得分分别为(26.35±4.54)、(17.33±4.20)、(18.18±5.47)、(46.86±7.42)分；身体健康和心理健康得分分别为(52.57±10.70)和(52.20±8.19)分，日常生活活动能力得分为(23.67±9.27)分；社会支持总分为(31.33±7.34)分，其中主观支持、客观支持和对支持的利用度分别为(18.11±4.91)、(6.07±2.34)、(7.15±2.30)分。

经前期大量文献积累，综合各维度的关系，构建初始理论模型。其理论基础为：健康素养对自我护理能力、社会支持、健康状况均有正向作用；社会支持越好，自我护理能力和健康状况也越好；自我护理能力越高，健康状况也越好。初始模型拟合结果显示，RMSEA=0.119、GFI=0.854、AGFI=0.784、NFI=0.807、RFI=0.753、IFI=0.815、TLI=0.762、CFI=0.814、PGFI=0.577、PNFI=0.630、PCFI=0.635、CN=88.000，初始模型经适配度检验拟合不好；健康素养对自我护理能力影响的路径系数为0.172，对社会支持影响的路径系数为0.412，对健康状况影响的路径系数为0.073；自我护理能力对健康状况影响的路径系数为 0.124；社会支持对健康状况影响的路径系数为0.372，对自我护理能力影响的路径系数为0.331。

图 1

注：各通径上的数值为变量间的标化回归系数。 图 1 健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的初始结构方程模型

通过参数检验、修正指标等对初始结构方程模型进行反复修正与拟合，结果显示，RMSEA=0.072、GFI=0.957、AGFI=0.917、NFI=0.941、RFI=0.902、IFI=0.948、TLI=0.913、CFI=0.947、PGFI=0.501、PNFI=0.569、PCFI=0.573、CN=227.000，修正后模型适配度检验指标基本达到较好状态，模型拟合良好；健康素养对自我护理能力影响的路径系数为0.263，对社会支持影响的路径系数为0.471，对健康状况影响的路径系数为 0.074；自我护理能力对健康状况影响的路径系数为0.154；社会支持对健康状况影响的路径系数为0.293，对自我护理能力影响的路径系数为0.203。

图 2

注：各通径上的数值为变量间的标化回归系数。 图 2 健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的修正结构方程模型

修正模型假设检验显示，除健康素养对健康状况影响路径P=0.048以外，其余路径均P＜0.001，CR值均＞1.96，所有路径系数差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表 1

表 1 健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的回归路径检验 回归路径 β Sx β′ CR值 P值 健康素养→社会支持 0.038 0.004 0.471 10.861 ＜0.001 健康素养→自我护理能力 0.043 0.006 0.263 6.848 ＜0.001 社会支持→自我护理能力 0.414 0.092 0.203 4.476 ＜0.001 社会支持→健康状况 2.262 0.355 0.293 6.366 ＜0.001 自我护理能力→健康状况 0.583 0.122 0.154 4.800 ＜0.001 健康素养→健康状况 0.046 0.023 0.074 1.977 0.048

表 1 健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的回归路径检验

健康素养对自我护理能力的影响为直接效应，路径系数为0.263；健康素养对社会支持的影响为直接效应，路径系数为0.471；健康素养对健康状况的影响包括直接效应(路径系数为0.074)和间接效应(路径系数为0.194)，总效应为0.268。

表 2

表 2 健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的效应结果 影响路径 直接效应 间接效应 总效应 健康素养对自我护理能力的影响 0.263 0.263 健康素养对社会支持的影响 0.471 0.471 健康素养对健康状况的影响 0.074 0.194 0.268 a.健康素养→自我护理能力→健康状况 0.041 b.健康素养→社会支持→健康状况 0.138 c.健康素养→社会支持→自我护理能力→健康状况 0.015

表 2 健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的效应结果

近年来，随着对健康素养研究的不断深入，健康素养与健康之间的重要联系得到愈来愈多的重视，使健康教育及健康促进理论及实践不断受到挑战^[14]。一些学者甚至建议将进一步推进健康素养的发展作为21世纪全球的健康挑战。老年人作为低健康素养的高危人群、慢性病的高发人群，在全球
人口老龄化程度不断加快的背景下，他们的健康维护及健康保健问题日益突出，慢性病治疗及护理照顾的花费将占到各国医疗保健费用的大部分，给社会和家庭带来巨大压力，因此需要老年人在自身健康保健过程中承担更大的责任。

本研究结果显示，健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的结构方程最终模型适配度指标为：RMSEA=0.072、GFI=0.957、AGFI=0.917、NFI=0.941、RFI=0.902、IFI=0.948、TLI=0.913、CFI=0.947、PGFI=0.501、PNFI=0.569、PCFI=0.573、CN=227.000，表明模型拟合效果良好，所得到的模型较为合理，从整体上来说该模型较好地反映了各变量间的关系。健康素养对自我护理能力、身心健康及社会状况影响模式的回归路径假设检验显示，所有路径系数差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示所有路径均成立，与本研究预期结果一致。

从路径分析结果可知，健康素养对自我护理能力的影响路径有1条(健康素养→自我护理能力)，为直接效应(路径系数为0.263)；健康素养对社会支持的影响路径有1条(健康素养→社会支持)，为直接效应(路径系数为0.471)；健康素养对健康状况的影响路径有1条直接效应路径(健康素养→健康状况)和3条间接效应路径(健康素养→自我护理能力→健康状况、健康素养→社会支持→健康状况、健康素养→社会支持→自我护理能力→健康状况)，直接效应路径系数为0.074，间接效应路径系数分别为0.041、0.138、0.015，3条间接效应路径系数之和为0.194，健康素养对健康状况影响路径直接效应与间接效应的总和为0.268。因此，健康素养对自我护理能力、社会支持、健康状况的影响是明显的，且影响程度较大。其中健康素养对健康状况的影响路径较多，影响较大，间接效应较直接效应对健康状况的影响大。提示通过健康教育和健康促进的方法和手段，不断增加老年人的健康素养水平，会通过改善自我护理能力、社会支持等方面，而促进健康状况的提高，身体、心理健康状况及日常生活活动能力不断好转。因此健康素养的改善情况应作为反映健康教育与健康促进行动效果的一个重要指标，应将不断推进老年人的健康素养作为当前实现“健康老龄化，提高老年人生活质量”的有效途径。此外，由于养老机构老年人健康素养普遍偏低，因此健康素养对健康状况的直接影响未能完全得到体现，在今后的研究中应作进一步探索。

本研究通过结构方程成功建立健康素养、自我护理能力、社会支持、健康状况相互作用的结构方程模型。在今后老年人健康教育和健康促进工作中，可以将该模型应用于干预工作中，通过制定相应的措施和方法，形成团队工作的方式，提高老年人的健康素养，调动老年人的积极性，促进自我护理，争取并利用尽可能多的社会支持，使身体心理健康状况、日常生活活动能力得到改善，自我管理健康，提高生活质量。