美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment，MMT)是当前针对阿片类毒品服用人群(简称“吸毒人员”)替代治疗的广泛措施，包括引入期、治疗期及恢复期等不同阶段的长期过程。已被国内外实践证明其在减低毒品危害、预防HIV传播及社会功能恢复等方面的良好作用^[1,2,3]。截至2013年底，广西14个地级市共有71家社区MMT门诊，累计收治吸毒人员3万多人。相关研究表明，维持治疗情况及持续时间的长短是衡量MMT效果的核心指标^[4]。本研究通过对2007年入组广西MMT门诊的受治者进行为期5年的队列研究，了解广西MMT受治者维持治疗情况及影响因素，为今后开展有针对性的干预活动，提高 MMT工作的覆盖面及延长受治者维持时间提供依据。

以2007年1—12月所有上报到广西艾滋病综合防治信息系统(社区MMT)年龄≥18岁的2 121例受治者为研究对象。排除随访库中病人的治疗编号/身份证号码与MMT基本信息库无法链接和转诊其他门诊者。

从广西艾滋病综合防治信息系统(社区MMT)下载2007年受治者的基线信息库、个案随访库、退出原因管理库。基线信息库包括病人的性别、年龄、民族、文化程度、职业、婚姻状况、居住状况、生活费来源等一般人口学资料及吸毒方式。采用回顾性队列研究对2007年入组广西MMT门诊治疗的2 121名受治者进行为期5年的研究。观察起点为2007年1月1日，终点为2012年12月31日。本研究结局事件为随访截止时已脱失(转诊除外)；脱失标准为无故连续≥7 d未服药者^[5]。截尾事件为随访截止时研究对象仍未出现预期的结局事件。维持治疗时间为病人首次服药到脱失或随访截止的累计服药时间；重复入组的病人维持治疗时间为每次实际治疗时间的总和。

采用SPSS 16.0软件进行Kaplan-Meier(K-M)方法中的log-rank检验及Cox比例风险模型分析。

2 121名研究对象年龄20～57岁，平均年龄(32.3±6.4)岁；其中男性1 867例(88.0%)，女性254例(12.0%)；已婚/同居886例(41.8%)，未婚1 091例(51.4%)，离异/丧偶144例(6.8%)；汉族1 576例(74.3%)，壮族500例(23.6%)，其他民族45例(2.1%)；小学及以下文化程度518例(24.4%)，初中1 306例(61.6%)，高中及以上297例(14.0%)；无业1 316例(62.1%)，农民342例(16.1%)，其他职业463例(21.8%)。所有研究对象中，吸毒年限最短﹤1个月，最长20.4年，平均为(8.2±4.8)年；曾经共用过注射器者占24.9%(528/2 121)；有过强制或劳教戒毒经历者占88.5%(1877/2 121)；与家人/亲属一同居住者占85.3%(1 809/2 121)，与朋友一同居住者占7.6%(162/2 121)，独居者占7.1%(150/2 121)；认为与家人关系一般者占64.3%(1 363/2 121)，认为良好者占30.3%(642/2 121)，认为较差者占5.4%(116/2 121)；近半年生活费主要由家人或朋友供给者占61.9%(1 312/2 121)，有固定或临时工资收入者占26.8%(568/2 121)，通过社会福利或违法犯罪途径者占11.4%(241/2 121)。

所有研究对象维持治疗时间最短仅为1天，最长为73.0个月，平均(31.1±23.8)个月。治疗时间﹤1、1、2、3、4、≥5年者分别为530人(25.0%)、1 591人(75.0%)、1 206人(56.9%)、955人(45.0%)、729人(34.4%)、561人(26.4%)。研究对象入组1～2年内最容易脱失，2009年12月治疗保持率为45.2%，2012年12月随访终点时，保持率仅为31.3%。

表 1

表 1 2 121例研究对象不同时点保持率 治疗时点 治疗人数 退出人数 年保持率a (%) 保持率b (%) 2007年12月 1 732 389 81.7 81.7 2008年12月 1 215 906 70.2 57.3 2009年12月 958 1163 78.8 45.2 2010年12月 1 011 1 110 105.5 47.7 2011年12月 838 1 283 77.4 39.5 2012年12月 664 1 457 79.2 31.3 注：a 当年治疗人数/上一年治疗人数，b 当年治疗人数/所有研究对象总数。

表 1 2 121例研究对象不同时点保持率

截止2012年12月31日，除治疗期间死亡12例外，共有1 445名研究对象退出治疗，其中537例(37.2%)因偷吸毒品或刑事犯罪被羁押，其他依次为外出工作/移居占219.9%(288/1 445)，去向不明占14.8%(214/1 445)，自认为戒断或自愿戒毒等主动退出占12.6%(182/1 445)，疾病/怀孕占10.3%(149/1 445)，其他(包括违反门诊规章制度、经济困难及交通不便等)占5.2%(75/1 445)。

生存分析中的Kaplan-Meier分析结果显示，汉族、与家人关系良好及近半年生活来源于工资收入者维持治疗时间较长，而职业为农民者维持治疗时间较短，差异均有统计学意义(P＜0.05)；不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度与居住状况者维持治疗时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 2

表 2 不同人口学特征吸毒者维持治疗时间比较 变量 例数 % M 95%CI log-rank P值 性别 男性 1 867 88.0 30.7 28.5～32.9 0.653 0.419 女性 254 12.0 33.9 26.0～41.8 年龄(岁) ＜30 783 36.9 31.9 28.1～35.7 2.229 0.328 30～40 1 088 51.3 29.9 27.0～32.7 ＞40 250 11.8 31.8 25.1～38.6 婚姻状况 已婚/同居 886 41.8 31.0 27.9～34.0 1.193 0.551 未婚 1 091 51.4 30.4 27.1～33.7 离异/丧偶 144 6.8 33.9 23.8～44.0 民族 汉族 1 576 74.3 34.2 31.6～36.8 17.435 ＜0.001 壮族 500 23.6 22.0 18.6～25.4 其他 45 2.1 19.1 7.8～30.3 职业 无(待)业 1 316 62.1 31.6 28.3～33.8 16.015 ＜0.001 农民 342 16.1 26.9 22.4～31.4 其他 463 21.8 36.1 30.9～41.4 文化程度 小学及以下 518 24.4 29.6 26.0～33.2 0.517 0.772 初中 1 306 61.6 31.9 29.0～34.8 高中及以上 297 14.0 29.7 23.4～36.0 居住情况 与家人/亲属 1 809 85.3 36.1 28.2～44.0 4.387 0.112 与朋友 162 7.6 30.4 28.0～32.8 独居 150 7.1 30.3 21.8～38.8 与家人关系 良好 642 30.3 34.8 30.1～39.5 12.590 0.002 一般 1 363 64.3 30.2 27.5～32.8 较差 116 5.4 22.1 13.6～30.5 近半年生活来源 家人与朋友供给 1 312 61.8 29.0 26.4～31.6 18.863 ＜0.001 固定/临时工资收入 568 26.8 42.8 35.1～50.4 其他或社会福利 241 11.4 30.9 25.8～35.9

表 2 不同人口学特征吸毒者维持治疗时间比较

生存分析中的Kaplan-Meier分析结果显示，过去1个月注射吸毒、过去1个月共用针具吸毒、与毒友交往次数越多者维持治疗时间较短，治疗期间对MMT工作满意、不偷吸毒品及MMT日均维持剂量较高者维持治疗时间较长，差异均有统计学意义(P＜0.05)。不同首次吸毒年龄及吸毒年限者维持治疗时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 3

表 3 不同吸毒特征及治疗特点吸毒者维持治疗时间比较 变量 例数 % M 95%CI log-rank P值 首次吸毒年龄(岁) ＜18 351 16.5 28.3 25.8～32.9 0.608 0.738 19～30 1 374 64.8 32.0 28.2～36.8 ＞30 396 18.7 33.5 27.9～39.0 吸毒年限(年) ＜5 615 29.0 32.5 27.8～35.4 0.949 0.622 5～10 659 31.1 31.4 26.6～34.9 ＞10 847 39.9 30.1 25.0～33.2 过去1个月是否注射吸毒a 是 1 300 61.3 25.0 19.6～30.5 53.490 P＜0.001 否 721 34.0 40.5 36.6～44.5 过去1个月是否共用针具吸毒b 是 596 28.1 18.6 14.6～26.5 0.939 0.031 否 1 350 63.6 26.8 23.5～30.1 过去1个月与毒友交往次数 0 612 28.9 40.3 35.1～45.5 19.037 0.017 4~6次 548 25.8 34.9 30.4～38.9 每周1~6次 606 28.6 32.4 29.0～35.8 每天＞1次 355 16.7 29.9 25.5～33.2 对MMT工作满意度 满意 1 765 83.2 31.7 29.4～34.1 4.315 0.038 较差 356 16.8 25.0 17.2～32.8 治疗期间是否偷吸 是 1 896 75.3 25.7 21.4～30.5 12.601 0.002 否 225 24.7 35.3 29.9～38.6 MMT日均维持剂量(mL) ＜40 1 524 71.9 30.0 27.8～32.2 6.458 0.007 40～60 449 21.2 33.9 27.5～40.4 ＞60 148 7.0 38.6 26.6～45.4 注：a 缺失100条记录，b 缺失175条记录。

表 3 不同吸毒特征及治疗特点吸毒者维持治疗时间比较

以维持治疗时间和随访截止时治疗情况为因变量，以一般人口学特征(性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、文化程度、居住状况、与家人关系)、吸毒特征(首次吸毒年龄、吸毒年限、过去1个月注射吸毒/共用针具吸毒/与毒友交往次数)及治疗特点(偷吸行为、对MMT工作满意度、日均服用MMT剂量)等因素为自变量进行Cox比例风险模型分析。结果显示，农民、入组前注射吸毒、治疗期间存在偷吸行为是研究对象维持治疗的危险因素，而与家人关系较好、生活来源于工资收入、MMT日均维持剂量＞60 mL是其保护因素。

表 4

表 4 维持治疗多因素Cox比例风险模型分析 变量 β S Wald χ2值 P值 HR值 95%CI 职业 其他 1.000 无业 0.073 0.061 1.122 0.290 1.076 0.940～1.232 农民 0.277 0.089 7.284 0.001 1.319 1.114～1.563 与家人关系 较差 1.000 良好 -0.372 0.122 9.684 0.002 0.689 0.546～0.871 一般 -0.273 0.112 6.140 0.013 0.761 0.613～0.945 近半年生活来源 家人与朋友供给 1.000 固定/临时工资收入 -0.339 0.092 13.498 0.034 0.880 0.571～0.982 其他或社会福利 0.243 0.102 5.718 0.117 1.075 0.956～1.370 过去1个月注射吸毒 否 1.000 是 0.412 10.166 P＜0.001 1.509 1.045～1.556 治疗期间偷吸毒品 否 1.000 是 0.102 0.085 2.599 0.007 2.157 2.013～2.359 MMT日均维持剂量(mL) ＜40 1.000 40～60 -0.080 0.067 1.427 0.232 0.923 0.810～1.052 ＞60 -0.184 0.106 3.321 0.016 0.817 0.502～0.926

表 4 维持治疗多因素Cox比例风险模型分析

本研究结果显示，经过5年治疗后，广西MMT门诊受治者中位维持时间为31.1个月，高于国外水平(美国23个月^[6]，西班牙17个月^[7])，但低于我国首批8个治疗门诊试点病人的45.7个月^[8]，可能与各地毒品可及性、干预服务模式等方面的差异有关。本研究中受治者参加治疗后1~2年内最容易退出治疗，随后逐渐趋于稳定，表明受治者接受MMT后1~2年是其能否坚持治疗的关键时期，MMT门诊在这段高发脱失期应采取积极干预措施。脱失原因结果显示，因偷吸毒品或刑事犯罪被羁押、外出工作/移居、去向不明是主要退出原因，提示大部分受治者退出治疗后存在继续滥用毒品的可能性。因此，清楚认识不同受治者在治疗时间、治疗特点及退出原因方面的差异，有助于提高受治者坚持长期治疗的意愿性。

本研究结果还显示，农民、注射吸毒者容易退出治疗，而与家人保持较好关系、有工资收入者更易维持治疗，提示受治者既往吸毒特征、家人对其理解与支持、社会对其接纳与帮助等均可影响其坚持治疗的情况。治疗期间发生偷吸是本研究受治者脱失的主要影响因素，与同类研究结果一致^[9]。而与吸毒朋友交往频繁^[10]、服药剂量^[6]是促使受治者发生偷吸的危险因素。因此，拓宽受治者的社交范围、保证足够的服药剂量可预防其脱失。相比日均MMT服用剂量＜40 mL者，＞60 mL者脱失率降低约20%，提示维持剂量高者更能坚持长期治疗，与徐金水等^[11]报道相同。相关研究实践也证明，日均剂量≥60 mL/d是受治者取得积极效果的基本要求^[12]，而维持在80~100mL/d能取得更好效果^[13]。本研究受治者日均MMT服用剂量为45.7 mL/d，距离有效治疗剂量仍有一定的差距。因此，可在安全范围内适当提高受治者的日均维持剂量。

本研究中广西MMT门诊病人5年保持率较低，亟需针对不同特征受治者采取针对性的干预措施，改善治疗服务为受治者坚持长期治疗营造良好的环境，进而发挥MMT在预防吸毒人群HIV传播的积极作用。