《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》^[1]明确指出，“总投入量不足与浪费并存是制约我国卫生事业发展的主要问题”。县级医院既是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，又是连接城市大医院与基层医疗机构的桥梁与纽带，其运行效率的高低直接影响着亿万人民群众的健康水平。2009年4月新医改方案出台，明确规定要增加政府投入，严格控制医院规模，提高服务质量，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗机构运行效率^[2]。因此，如何在政府财力有限的情况下，提高广西县级公立医院的运行效率并保证医院健康发展，已经成为当地卫生政策制定者和医院管理者所共同关注的问题^{[3, 4, 5]}。为了给广西卫生行政部门评价县级综合医院服务效率，制定符合广西实际的县级公立医院综合改革政策提供参考依据，于2011年5—8月对广西75个县(含县级市)的75家综合医院资源配置情况、服务情况进行现状调查，分析综合医院在运营过程中存在的问题，并提出广西县级综合医院持续健康发展建议。 1 对象与方法 1.1 对象

目前广西有7个县级市，68个县，34个市辖区。本次调查选取广西每个县(含县级市)的第一人民医院作为研究对象，共75家县级综合性公立医院。 1.2 方法 1.2.1 调查方法

自行设计县级医院基本情况调查表，经预调查之后确定最终版本，通过广西壮族自治区卫生厅发文，对广西75家县级综合性公立医院进行调查，调查内容包括2010年医院的等级、建筑面积、实有床位数、资产、负债等基本情况、医院卫生人力情况、医院卫生服务基本情况、医院收入与支出情况等方面的信息。 1.2.2 研究方法

数据包络分析(data envelopment analysis，DEA)^[6]包含多种不同的评价模型，在医院相对效率评价中多用C²R模型和BC²模型。C²R模型主要用于判断各医院相对于其他医院在“技术和规模”两方面是否同时有效。所谓“技术有效”，是指在现有资源投入前提下医院实现了最大的产出；所谓“规模有效”，是指医院处于规模收益不变的阶段，即当各资源投入同时增加K倍，相应地产出也增加K倍。若医院为DEA有效(C²R模型)，表示该医院有效生产且处于理想规模，称之为“总体有效”。BC²模型主要用于判断各医院在现有规模下的单纯技术有效性。若医院为DEA有效(BC²模型)，表示该医院处在有效生产前沿面上，即在现有的规模情况下，各项投入均得到充分的利用，称之为“单纯技术有效”^{[7, 8]}。利用C²R 模型，能够求出各非DEA有效医院在投入方面的投影值(目标值)、过剩数量(实际值-投影值)和过剩比例(过剩数量/实际值*100%)以及各非有效医院的产出指标的投影值、松弛变量(实际值-投影值)和差距比例(松弛变量/实际值*100%)。通过计算各 DEA 非有效(C²R 模型)医院的投影值(即目标值)，以及实际值和投影值之差，可以得到各个非有效医院与有效医院相比，投入过大的项目、数量和比例，同时可以得到各个非有效医院经过改进后所能达到的产出目标，如果能消除这些在投入、产出方面的欠缺，就可以使得该医院由无效转为有效^[9]。本研究结合C²R模型和BC²模型对广西75家县级综合性公立医院进行效率分析，以评价广西县级综合性公立医院的总体效率、规模效率和单纯技术效率。 1.3 评价指标的筛选

遵循目的性、重要性、全面性、精简性、可比性的筛选原则，参考《医院管理评价指南(2008版)》^[10]，结合2010年广西县级综合性公立医院调查表的指标，采用聚类分析中的系统聚类和相关性分析。最终筛选出7项作为DEA分析的评价指标。投入指标4项：职工总数(人)、实有床位(张)、固定资产(千元)、总支出(千元)；产出指标3项：总诊疗人次数(次数)、出院人数(人)、总收入(千元)。 1.4 统计分析

采用Excel录入和整理资料，应用SPSS 16.0软件进行统计分析，使用数据包络分析软件DEAP 2.1进行数据包络分析。 2 结 果 2.1 医院基本情况

本次调查的75家医院，由于各地区的经济发展水平不一，虽同属于县级医院，但各医院的差异性很大。医院规模最小的是103张床，最大的为800张床，平均(中位数)为265张；固定资产最少的为17 393千元，最多的为207 606千元，平均值为49 854千元；职工总数最少的为164人，最多的为1 191人，平均值为374人。 2.2 DEA效率评价得分情况 2.2.1 广西75家县级综合性公立医院效率DEA分析(表 1)

75家医院的总体效率值、技术效率值和规模效率值详见表 1。

表 1

表 1 广西75家县级综合性公立医院效率DEA分析 医院编号 总体效率 技术效率 规模效率 规模收益情况 医院编号 总体效率 技术效率 规模效率 规模收益情况 1 0.801 1.000 0.801 递减 39 1.000 1.000 1.000 不变 2 0.928 1.000 0.928 递减 40 0.926 1.000 0.926 递减 3 1.000 1.000 1.000 不变 41 0.953 0.960 0.992 递减 4 0.891 0.893 0.997 递减 42 1.000 1.000 1.000 不变 5 0.858 0.904 0.949 递减 43 0.961 1.000 0.961 递减 6 0.901 1.000 0.901 递减 44 1.000 1.000 1.000 不变 7 1.000 1.000 1.000 不变 45 0.855 0.897 0.952 递减 8 0.899 0.899 1.000 不变 46 1.000 1.000 1.000 不变 9 0.944 0.946 0.998 递减 47 0.669 0.679 0.985 递增 10 0.883 0.886 0.996 递减 48 0.944 1.000 0.944 递增 11 0.840 0.909 0.924 递减 49 0.856 1.000 0.856 递增 12 0.894 0.921 0.970 递减 50 1.000 1.000 1.000 不变 13 0.848 0.859 0.987 递增 51 1.000 1.000 1.000 不变 14 0.882 0.895 0.985 递减 52 0.919 0.922 0.997 递减 15 1.000 1.000 1.000 不变 53 0.929 0.931 0.997 递增 16 0.899 0.947 0.950 递减 54 0.685 0.690 0.993 递增 17 1.000 1.000 1.000 不变 55 0.926 0.928 0.998 递减 18 1.000 1.000 1.000 不变 56 0.759 0.803 0.945 递增 19 1.000 1.000 1.000 不变 57 0.934 0.958 0.975 递增 20 0.919 0.979 0.938 递增 58 0.817 0.847 0.964 递减 21 1.000 1.000 1.000 不变 59 0.799 0.802 0.996 递减 22 0.833 0.834 0.999 递增 60 0.755 0.779 0.969 递增 23 0.900 0.932 0.966 递减 61 1.000 1.000 1.000 不变 24 1.000 1.000 1.000 不变 62 0.972 1.000 0.972 递减 25 0.874 0.931 0.939 递减 63 0.872 0.913 0.955 递增 26 0.914 0.945 0.967 递减 64 0.718 0.732 0.98 递减 27 0.911 1.000 0.911 递增 65 0.861 0.867 0.993 递增 28 0.954 1.000 0.954 递减 66 0.891 0.909 0.980 递增 29 1.000 1.000 1.000 不变 67 0.985 1.000 0.985 递减 30 0.878 0.946 0.928 递减 68 0.95 0.963 0.987 递增 31 1.000 1.000 1.000 不变 69 0.995 1.000 0.995 递增 32 0.847 1.000 0.847 递减 70 0.892 1.000 0.892 递减 33 0.999 1.000 0.999 递减 71 0.862 0.887 0.972 递减 34 0.986 1.000 0.986 递减 72 1.000 1.000 1.000 不变 35 0.932 1.000 0.932 递减 73 1.000 1.000 1.000 不变 36 1.000 1.000 1.000 不变 74 0.904 0.980 0.923 递减 37 0.847 1.000 0.847 递减 75 1.000 1.000 1.000 不变 38 0.855 0.971 0.880 递减 均值 0.916 0.947 0.968

表 1 广西75家县级综合性公立医院效率DEA分析

75家医院平均总体效率值是0.916。总体有效(总体效率值=1)的医院共有21家，占全部医院的28%，说明其在床位、人员、固定资产和总支出等方面的投入，已经得到了充分的利用，达到了技术上和规模上最佳的产出值。总体效率值<1的医院共有54家，占全部医院的72%，说明其存在投入过剩和产出不足，或者现有规模偏大或偏小等问题。其中得分最低的为0.669，与有效率的医院相比，该医院仅发挥了66.9%的效率水平。 2.2.3 各医院的技术效率情况

被调查的医院平均技术效率得分为0.947，技术有效(技术效率值=1)的医院共有39家，占全部医院的52%。这些医院在目前的规模下，其投入资源已经得到了充分利用。但这39家医院中，还有18家医院未达到总体有效，说明没有达到理想的规模，应根据其规模收益情况来扩大或缩小规模。有36家医院为非技术有效，占医院总数的48%。 2.2.4 医院规模效率情况

75家医院平均规模效率为0.968，规模有效(规模效率=1)的医院有22家，占医院总数的29.33%，这些医院规模收益不变，即在当前技术水平下，规模收益已经达到最佳状态，他们应当考虑通过提高技术水平来进一步提高医院的总体绩效。其余的53家非规模有效的医院中，17家处于规模收益递增阶段，这些医院的产出增长率高于投入增长率，可以通过扩大规模，加大投入来提高医院总体效率；另外36家处于规模收益递减阶段，这些医院的现有规模偏大，产出增长率低于投入增长率，应该控制甚至压缩其规模。 2.3 投影值计算结果 2.3.1 非总体有效医院投入的投影值情况(表 2)

54家非有效医院在职工总数、实有床位、固定资产、总支出等各项投入上，均有不同程度的过剩和浪费，其平均过剩比例为在职职工8.03%，实有床位2.73%，固定资产9.83%，总支出3.75%。

表 2

表 2 54家非有效医院各项投入指标的过剩数量和过剩比例 医院编号 职工总数 实有床位(张) 固定资产 总支出 过剩数量 过剩比例(%) 过剩数量 过剩比例(%) 过剩数量 过剩比例(%) 过剩数量 过剩比例(%) 1 0.00 0.00 77.54 10.44 79 218.26 38.16 0.00 0.00 2 0.00 0.00 91.60 20.35 0.00 0.00 0.00 0.00 4 39.34 8.14 0.00 0.00 12 242.91 14.46 0.00 0.00 5 0.00 0.00 0.00 0.00 15 494.36 13.24 9 073.28 8.13 6 0.00 0.00 0.00 0.00 49 274.61 25.91 0.00 0.00 …… 68 0.00 0.00 12.43 5.18 0.00 0.00 0.00 0.00 69 121.41 34.20 125.67 50.27 0.00 0.00 10 845.57 29.12 70 0.00 0.00 0.00 0.00 18 009.52 13.67 1 578.75 1.52 71 0.00 0.00 0.00 0.00 14 621.78 19.45 14 667.54 21.20 74 44.22 9.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 平均值 36.08 8.03 8.68 2.73 7 221.07 9.83 2 733.42 3.75

表 2 54家非有效医院各项投入指标的过剩数量和过剩比例

54家非总体有效医院在产出方面，就有36家医院出现产出不足，基本上都是其中一项出现产出不足。总诊疗人次数产出不足最大比例为81.68%，出院人次数产出不足最大比例是32.30%，仅有一家医院总收入出现产出不足，不足比例为3.05%。

表 3

表 3 54家非有效医院各项产出指标的投影值、松弛变量和差距比例 医院编号 总诊疗人次数 出院人数 总收入 差距值 差距比例(%) 差距值 差距比例(%) 差距值 差距比例(%) 1 208 180.96 81.68 0.00 0.00 0.00 0.00 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 159 736.75 79.70 0.00 0.00 0.00 0.00 6 98 754.01 27.86 0.00 0.00 0.00 0.00 …… 68 0.00 0.00 1 452.37 14.70 0.00 0.00 69 11 504.38 13.46 864.34 15.13 0.00 0.00 70 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 71 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 74 0.00 0.00 0.00 0.00 2 345.60 3.05 平均值 39 031.56 18.61 309.89 2.05 43.44 0.05

表 3 54家非有效医院各项产出指标的投影值、松弛变量和差距比例

DEA方法是一种成熟而且先进的评价资源利用效率的方法，比较适合卫生行政部门从事宏观管理的需要,在国外已得到比较广泛地应用^{[7, 11]}。DEA方法可以对具有多指标投入和多指标产出特点的相同类型决策单元的相对效率进行综合评价,特别适合性质相同的医院之间的横向比较。本次调查结果对2010年广西县级综合性公立医院的效率评价主要有以下几点:(1)整体效率评价：广西县级综合性公立医院的总体有效率偏低，存在不同程度的资源配置不合理和资源浪费。被调查的75家医院中，平均总体效率值是0.916，总体有效的医院仅占全部医院的28%，72%的医院存在投入过剩和产出不足，或现有规模偏大和偏小等问题。医院管理者需转变重外延轻内涵的管理观念，改进医院内部管理水平，降低经营成本，提高医院的运营效率和现有资源的利用效率。(2)技术效率评价：广西75家县级综合性公立医院的平均技术效率较高，但差异较大且分布不均。被调查的医院平均技术效率得分为0.947，技术效率得分最低为0.679，技术有效的医院占全部医院的52%，但大部分是集中在较发达的县(市)里，表明市或县域经济较发达的地区，其所辖医院的技术、设备比较先进，医务人员素质也较高，与实际调查结果相符。因此，对经济欠发达地区的医疗机构，广西相关部门要在资源配置上倾斜，在基础配套上优先，在政策措施上扶持，尤其是跟进性或持续性的相关政策措施，积极更新医疗设备，加强卫生人才队伍建设，以提高其医疗技术水平和服务效率。(3)规模效率评价：广西75家县级综合性公立医院的规模有效率偏低，存在现有规模偏大或偏小的问题。被调查的医院中，规模有效的医院22家，仅占医院总数的29.33%，其余的53家非规模有效的医院中，17家处于规模收益递增阶段，另外36家处于规模收益递减阶段。因此，各地卫生主管部门根据本地区的实际情况，严格按照区域卫生规划配置卫生资源，对本地区县级医院的各项投入进行及时适度调整，加大对规模收益递增医院的各项资源的投入，减少对规模收益递减医院的资源供给，最终达到优化卫生资源配置，提高卫生资源利用效率^[12]。本研究不但从广西县级综合性公立医院的投入产出进行整体上相对效率的计算，还为各非DEA有效的医院提供了投入过剩或产出不足的参考依据，为当地政府调整资源投入方向、提高资源利用效率提供了决策依据。