疫苗免疫是提升人类健康最有效和最经济的干预措施之一^[1]。中国扩大免疫规划预防疾病种类目前由制度建立之初的6种扩展至15种^[2]。按照中国《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定，免疫规划内疫苗由政府免费向公民提供，称为一类疫苗；免疫规划外的二类疫苗由公民自费和自愿接种。目前，一类疫苗全国各地接种率已达到了较高水平^{[3, 4]}，而二类疫苗全国范围内接种较为普遍，但接种率依然较低^[5]。本研究于2012年12月—2013年1月中国二类疫苗接种现状和影响因素进行分析，为加强中国二类疫苗接种提供依据。现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

采用多阶段分层整群随机抽样方法，按照经济发展程度和地域分别选取东、中、西部的江苏、湖北和甘肃省，3省内按照经济发展水平各抽取2个县和1个城市区，每县(区)抽取4个乡镇(街道)，每乡镇(街道)抽取3个村(社区)，在每村(社区)常规免疫信息系统中，以0~3岁儿童年龄为序，等距抽样，每村(社区)抽取20户含有0~3岁儿童的家庭。实际共抽取家庭2 160户。每户中围绕年龄最小的1名0~3岁儿童进行调查。共调查2 160名儿童,剔除缺失样本，本文单因素和多因素分析中使用样本2 057人，占原样本的95.23%。 1.2 方法

由经过集中培训的疾病控制工作人员和在校研究生为访员，对调查对象进行面访问卷调查。调查问卷在国内外文献复习和专家咨询基础上自行设计形成，内容包括家长及儿童基本信息；该儿童接种二类疫苗的具体情况；家长对接种疫苗的体验、认知、态度、支付意愿及健康行为等。其中，儿童接种二类疫苗情况由访员抄写疫苗接种证获得。另外，本文涉及家长对周围人对于为子女接种收费疫苗的认可程度的主观感受和对价格因素对接种收费疫苗阻碍程度的主观感受，两问题均采用里克特五分级评分标准，评分范围为1~5分，分值越大，程度越高。调查表和调查内容在预调查基础上进行修订完善。 1.3 统计分析

采用Access 2007双录入数据并进行逻辑校对。采用Stata 12.0软件进行χ²检验、多元logistic回归分析。 2 结 果 2.1 基本特征

调查家长中，母亲占56.44%(1 185/2 057)，父亲占21.00%(432/2 057)，(外)祖父母占22.50%(464/2 057)，平均年龄(34.94±12.37)岁。小学及以下文化程度者占19.69%(405/2 057)，初中、高中及中等技校占58.00%(1 193/2 057)，大专及以上占22.31%(459/2 057)。调查儿童家庭人均年收入为15 269.14元，按照家庭人均收入分布将收入等比例分为5组，低收入组(家庭人均年收入<4 000元)占18.77%(386/2 057)；中低收入组(4 000~7 500元)占23.48%(483/2 057)；中等收入组(7 501~12 000元)占19.01%(391/2 057)；中高收入组(12 001~20 000元)占21.00%(432/2 057)；高收入组(>20 000元)占17.74%(365/2 057)。调查儿童男性占57.56%(1 184/2 057)，独生子女占64.95%(1 336/2 057)。样本中江苏省占33.54%(690/2 057)，湖北省占32.72%(673/2 057)，甘肃省占33.74%(694/2 057)；城市占44.68%(919/2 057)，农村占55.32%(1 138/2 057)。 2.2 二类疫苗接种情况

49.61%(1 081/2 179)儿童至少接种过1种二类疫苗。43.97%(958/2 179)的儿童家长认为收费疫苗的价格在一定程度上阻碍了他们的接种意愿，69.02%(1 504/2 179)的儿童家长同意“亲朋好友认为作为家长应该花钱为孩子接种一些收费疫苗”的说法。接种比例前5位的二类疫苗依次为b型流感嗜血杆菌结合疫苗、水痘减毒活疫苗、口服轮状病毒减毒活疫苗、流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗，接种率分别30.06%(655/2 179)、20.84%(454/2 179)、17.03%(371/2 179)、11.38%(248/2 179)、3.03%(62/2 179)。另外，随疫苗品规增加，出现部分可以替代一类疫苗的二类疫苗。接种比例前5位的具有替代性质的二类疫苗依次为甲肝灭活疫苗、脊灰灭活疫苗、乙肝灭活疫苗、A+C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗和麻风腮三联苗。相对于其他二类疫苗，这类替代性质的二类疫苗的接种比例较低。 2.3 不同特征0~3岁儿童二类疫苗接种情况比较(表 1)

不同省份、居住地、家庭人均年收入、年龄、家长职业儿童二类疫苗接种率差异有统计学意义(均P<0.01)，不同性别儿童、独生状况及家长与儿童关系、家长年龄、教育程度组间接种率差异无统计学意义(均P>0.05)。

表 1

表 1 不同特征0~3岁儿童二类疫苗接种情况比较 变量 接种人数 接种比例(%) χ2值 P值 省份 江苏 398 57.681 622.544 <0.001 湖北 525 78.009 甘肃 85 12.249 城乡 城市 499 54.298 18.635 <0.001 农村 509 44.758 家庭人均收入 低组 98 25.389 154.471 <0.001 中低组 199 41.201 中等组 240 61.381 中高组 253 58.565 高组 218 59.726 家长职业 务农 160 34.557 49.937 <0.001 外出打工 191 52.909 家务 297 53.036 企事业单位工作 360 53.492 儿童年龄(岁) <0.5 112 26.291 173.432 <0.001 0.5~ 177 39.865 1.0~ 195 61.514 1.5~ 193 64.983 2.0~ 173 61.348 2.5~3 158 54.296

表 1 不同特征0~3岁儿童二类疫苗接种情况比较

以0~3岁儿童是否至少接种过1种二类疫苗为因变量(没有接种过=0；接种过=1)，自变量包括家庭人均年收入水平、家长与儿童关系、年龄、受教育程度、职业、体检情况、对周围人认可收费疫苗态度的感受和对价格障碍的感受，儿童性别、是否为独生子女和年龄，省份和城乡因素，进行logistic回归分析。结果显示，家庭人均收入水平、省份、城乡和儿童年龄是二类疫苗接种的相关因素(P<0.05);家长参加过体检，则子女更有可能接种二类疫苗(P<0.05);家长感受到周围亲朋好友认为应该为孩子接种收费疫苗的程度越强，子女接种二类疫苗可能性越高(P<0.05)；家长感受到价格阻碍越大，子女接种二类疫苗可能性越低(P<0.05)。

表 2

表 2 二类疫苗接种影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Waldχ2值 P值 OR值 95%CI 家庭人均收入     中低组 低组 0.559 0.200 2.790 0.005 1.750 1.182~2.590     中等组 0.781 0.216 3.610 <0.001 2.184 1.430~3.335     中高组 0.423 0.233 1.820 0.069 1.527 0.968~2.409     高组 0.350 0.265 1.320 0.187 1.419 0.844~2.385 家长与儿童关系     父亲 母亲 0.135 0.167 0.810 0.421 1.144 0.824~1.587     (外)祖父母 0.693 0.300 2.310 0.021 2.000 1.110~3.603 家长年龄(岁)     31~50 ≤30 0.088 0.156 0.560 0.573 1.092 0.804~1.483     >50 -0.662 0.322 -2.060 0.040 0.516 0.274~0.969 家长职业     外出打工 务农 0.505 0.219 2.300 0.021 1.656 1.078~2.545     家务 0.231 0.192 1.200 0.229 1.260 0.865~1.835     企事业单位工作 0.121 0.231 0.520 0.602 1.128 0.717~1.775 家长3年内是否参加过体检     是 否 0.318 0.130 2.450 0.014 1.375 1.066~1.773 家长对周围人认可收费疫苗的感受a 0.160 0.056 2.850 0.004 1.174 1.051~1.311 家长对价格障碍的感受a -0.161 0.054 -2.970 0.003 0.852 0.766~0.947 省份     江苏 甘肃 2.386 0.179 13.360 <0.001 10.872 7.662~15.428     湖北 3.669 0.187 19.640 <0.001 39.231 27.201~56.584 城乡     城市 农村 0.830 0.183 4.530 <0.001 2.294 1.602~3.284 儿童年龄(岁)     0.5~ <0.5 1.013 0.177 5.730 <0.001 2.754 1.948~3.894     1.0~ 1.970 0.205 9.630 <0.001 7.172 4.804~10.709     1.5~ 2.378 0.214 11.090 <0.001 10.783 7.083~16.414     2.0~ 2.418 0.223 10.860 <0.001 11.225 7.256~17.367     2.5~3 2.197 0.219 10.050 <0.001 8.997 5.862~13.808 常数项 -5.228 0.418 -12.490 <0.001 0.005 0.002~0.012 注：a以连续变量纳入，1~5分，分值越高程度越大。

表 2 二类疫苗接种影响因素多因素logistic回归分析

本研究结果显示，近半数0~3岁儿童接种过二类疫苗。接种率较高的二类疫苗与全国范围调查的结果基本一致^[5]。多因素分析显示，家庭收入水平与儿童二类疫苗接种情况显著相关，这与近期国际上相关研究一致^{[6, 7, 8]}。同时，本研究还显示，家长感受的价格阻碍越大，子女接种收费疫苗的可能性越低。提示在中国，经济收入和疫苗价格是二类疫苗接种的重要阻碍因素。

本研究结果还显示，地域因素与接种情况有较强的相关性。不同省份间接种情况的差异与当地整体经济状况有关，也与地区二类疫苗提供能力和推广力度有关。城市接种水平整体高于农村，城乡间二类疫苗接种差异可能由城乡居民收入差异、认知差异及城乡基层接种机构二类疫苗提供能力的差异所致。此外，家长的体检行为与其子女二类疫苗接种情况有显著相关性。家长很大程度上是其子女是否接种自费疫苗的决策者，健康行为好、对自身健康风险采取规避态度的家长更有可能为其子女接种更多的疫苗以预防潜在的健康风险。将来，可基于健康行为理论的假说，进一步探究其内在因果关系。最后，虽然中国传统上有比较强的重男轻女倾向并实行了计划生育政策，本研究并未发现儿童性别和子女数量与儿童二类疫苗接种存在相关性。此前有关研究也未在中国发现儿童性别对自费疫苗接种的影响^[9]。 综上，本研究在控制儿童月龄基础上，分析了0~3岁儿童二类疫苗接种情况的相关因素，尤其是发现在中国二类疫苗全部自费的条件下，收入和价格对于接种的阻碍作用。在发达国家，疫苗接种费用得到医疗保险和政府财政的普遍覆盖，受种者或其监护人的心理因素是研究的关键变量^[10]。而在发展中国家，对于国家免疫规划外的疫苗，在使用者部分或全部付费的政策环境下，经济和价格因素仍是影响疫苗接种的重要障碍^[11]。中国近期也有研究表明成人乙肝疫苗接种存在收入的不公平性^[12]。针对此情况，首先给予成本效果优良，较多国家已纳入免疫规划的二类疫苗一定补贴或者将其纳入基本医疗保险是可以考虑的政策选择。通过降低居民接种成本，从经济上鼓励需方接种。