近年来,精神疾病患者肇事肇祸案件日益增多，已成为必须面对和解决的重要社会问题^[1]。精神分裂症、双相障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍及严重精神发育迟滞所致精神障碍共六类重性精神疾病在发作时常伴有幻觉、妄想或者冲动行为，且较难控制，故更易发生肇事肇祸，扰乱社会秩序和治安，破环社会和谐，因而更具有危险性^[2]。为寻找重性精神疾病有效的管治方式并降低肇事肇祸率，维护社会安定，本研究联合海宁市政府、卫生、财政、民政、残联等部门，对海宁市2010年8月30日止在册的社区重性精神疾病患者肇事肇祸危险性进行评估和干预，现将结果报告如下。

1.1 对象

到2010年8月30日具有海宁市常住户籍并已经在海宁市精神预防办公室登记管理的各类精神疾病患者共4 056例作为研究对象。

2010年9—11月，由经过统一培训的精神专科医生组成课题组成员将4 056例患者分批次集中到村委(部分直接上门进行面访调查)，按国家重性精神疾病管理治疗项目规定6大类的重性精神疾病，即精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞所致精神障碍的标准，并按照疾病和有关健康问题的国际统计分类(International Classification of Diseases,ICD)第十次修订(ICD-10)^[3]中上述6种疾病的诊断标准，排除非重性精神疾病的患者，排除已经死亡或失访的患者，经诊断符合上述6类重性精神疾病的患者共3 370例。由精神专科医生应用浙江省精神卫生办公室下发的《诊断复核及肇事肇祸危险性评估表》对3 370例重性精神疾病患者进行肇事肇祸危险性等级评估，评估出危险性等级≥1级的患者共1 074例。评估表内容包括：(1)一般人口学资料：姓名、性别、文化程度、职业、年龄、住址、婚姻状况。(2)诊断、病程、监护情况、服药情况、住院次数。(3)攻击行为相关情况：①既往、个人史：有无攻击、冲动行为史；有无犯罪史；有无严重自伤、自杀行为史；有无药物、酒精滥用史；有无冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征；有无反社会、冲动型人格特征，有无早年不良家庭环境、遭受父母孽待。②目前情况：有无明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状；有无攻击性、威胁性语言或行为；有无明显的社会心理刺激；有无药物、酒精滥用；有无缺乏较好的社会支持系统。(4)肇事肇祸危险性等级评定。

海宁市社区精防医生与精神专科医院的专科医生进行配对，每2位社区精防医生对应1位专科医生。2010年9月—2011年12月，由社区精防医生按精神疾病分级管理要求，对危险性评估≥3级的91例患者每半月上门随访一次，对危险性评估二级的328例患者每月上门随访一次，对危险性评估一级的655例患者每2月上门随访一次。每次随访后均由社区精防医生对患者进行肇事肇祸危险性评估，一旦发现患者的肇事肇祸危险性等级由低转高时，立即派专科医生上门复核。所有患者出现病情变化，社区医生联络其对应的专科医生，给予及时调整治疗方案；发生严重药物不良反应时及时转诊；出现冲动、毁物、伤人等肇事肇祸危险性行为时，及时与驻村民警、村干部联系，送入专科医院住院治疗。如患者家庭困难难以承担医药费时，专科医院先给予开通绿色通道，再积极联系患者所在的村委或街道，给予困难补助；如患者尚未鉴定残疾等级或办理规定病种，在征得家属及(或)患者的同意后，给予免费鉴定精神残疾等级，并按照海宁市相关规定给该类患者办理规定病种，部分特级困难户还进行免费送药上门并指导服药，以减轻患者的经济负担，增加服药的依从性，从而减少肇事肇祸。在此期间，同时调查1 074例患者肇事肇祸的发生情况。

2011年10—12月，使用《诊断复核及肇事肇祸危险性评估表》再次评估1 074例患者的肇事肇祸危险性等级。虽然社区精防医生在每次随访时对患者进行肇事肇祸危险性等级评估，但社区精防医生未经过统一培训，故本研究只采纳课题组成员在课题开始及结束时2次肇事肇祸危险性等级评估的数据。

对精神疾病患者“肇事肇祸”的解释，分为“肇事行为”和“肇祸行为”2 类。肇事行为是指患者行为触犯《中华人民共和国治安管理处罚法》，未触犯刑法，造成较重后果的，认定为精神病人肇事行为。例如：患者殴打他人造成伤害的。肇祸行为是认定精神病人违反《中华人民共和国刑法》。危险性评估由轻到重定为1~5等级，1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：有打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：有明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：有持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：有持管制器具针对人的任何暴力行为，或者有纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

采用SAS 9.2 软件进行χ²检验和确切概率法检验。

符合重性精神疾病诊断的患者3 370例，其中男性1 541例(45.73%)，女性1 829 例(54.27%)；年龄范围15~88岁，平均年龄为(50.26±36.34)岁；精神分裂症2 511例(74.51%)，分裂情感性精神病51例(1.51%)，偏执性精神障碍15例(0.45%)，严重的情感性精神障碍182例(5.40%)，严重精神发育迟滞523例(15.52%)，癫痫所致精神障碍88例(2.61%)。

干预前危险性评估等级≥1级者1 074例(31.87%)，其中危险性评估等级1、2、3、4和5级者分别为655例(19.44%)、328例(9.73%)、80例(2.37%)、8例(0.24%)和3例(0.09%)；干预后脱落2例，危险性评估等级≥1级者1 058例(31.41%)，其中危险性评估等级1、2、3级者分别为942例(27.97%)、105例(3.12%)和11例(0.32%)，4和5级均为0例；干预前后，危险性评估1、2、3、4级人数差异均有统计学意义(P<0.05)。

干预前后危险性评估等级≥1级者住院次数、监护人的变化及服药情况特征比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表 1

表 1 干预前后危险性评估≥1级者不同特征比较 特征 干预前(n=1 074) 干预后(n=1058) χ2值 P值 人数 % 人数 % 性别 男性 541 50.37 531 50.19 0.007 0.933 女性 533 49.63 527 49.81 诊断 精神分裂症 942 87.71 927 87.62 0.009 1.326 双相障碍 61 5.68 60 5.67 分裂情感性精神障碍 26 2.42 26 2.46 偏执性精神障碍 3 0.28 3 0.28 癫痫所致精神障碍 16 1.49 16 1.51 严重精神发育迟滞所致精神障碍 26 2.42 26 2.46 年龄(岁) ≤44 473 44.04 469 44.33 0.025 0.988 45~60 438 40.78 428 40.45 ＞60 163 15.18 161 15.22 住院次数(次) 0 201 18.71 57 5.39 90.667 <0.001 1~2 748 69.65 878 82.98 ≥3 125 11.64 123 11.63 文化程度 小学及以下 762 70.95 762 72.02 1.810 0.405 初中和高中 254 23.65 252 23.82 大专及以上 58 5.40 44 4.16 病程(年) ≤2 181 16.85 170 16.07 0.240 0.887 3~10 643 59.87 640 60.49 ＞10 250 23.28 248 23.44 监护人 配偶 556 51.77 687 64.93 45.960 <0.001 父母 197 18.34 113 10.68 成年子女 214 19.93 155 14.65 兄弟姐妹及其他亲属 107 9.96 103 9.74 服药情况 依从 648 60.34 894 84.50 155.480 <0.001 不依从 426 39.66 164 15.50

表 1 干预前后危险性评估≥1级者不同特征比较

干预前发生肇事肇祸者198例(18.44%)，其中危险性评估等级1、2、3、4、5级者分别为23例(11.62%)、90例(45.45%)、74例(37.37%)、8例(4.04%)、3例(1.52%)；干预后发生肇事肇祸者76例(7.18%)，其中危险性评估等级1、2、3级分别为20例(26.32%)、45例(59.21%)、11例(14.47%)，4和5级均为0例；干预前后危险性评估为2级者肇事肇祸人数比较差异有统计学意义(P<0.05)。

干预前198例患者中发生肇事肇祸1次、2次、3次及以上者分别为102例(51.52%)、74例(37.37%)、22例(11.11%)，不良后果无、轻度、严重者分别为132例(66.67%)、62例(31.31%)、4例(2.02%)；干预后76例患者中发生肇事肇祸1、2次者分别为53例(69.74%)、23例(30.26%)，3次及以上者0例，不良后果无、轻度者分别为43例(56.58%)、33例(43.42%)，3次及以上者0例；干预前后肇事肇祸发生次数及不良后果程度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

干预前后有肇事肇祸者与无肇事肇祸者疾病种类、年龄、文化程度、病程、监护人变化以及服药依从性比较差异均有统计学意义(P<0.05)；干预前后有肇事肇祸者住院次数、服药情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表 2

表 2 危险性评估≥1级患者有肇事肇祸与无肇事肇祸患者一般情况比较 特征 干预前(n=1 074) 干预后(n=1 058) 肇事肇祸 (n=198) 无肇事肇祸 (n=876) χ2值 P值 肇事肇祸 (n=76) 无肇事肇祸 (n=982) χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 性别 男性 123 62.12 418 47.72 13.404 <0.001 45 59.21 486 49.49 2.666 0.103 女性 75 37.88 458 52.28 31 40.79 496 50.51 诊断疾病 精神分裂症 164 82.83 778 88.81 38.014a <0.001 64 80.20 863 87.88 12.080a 0.022 双相障碍 29 14.65 32 3.65 10 13.16 50 5.09 分裂情感性精神障碍 3 1.52 23 2.63 1 1.32 25 2.55 偏执性精神障碍 1 0.50 2 0.23 1 1.32 2 0.20 癫痫所致精神障碍 1 0.50 15 1.71 0 0.00 16 1.63 严重精神发育迟滞所致精神障碍 0 0.00 26 2.97 0 0.00 26 2.65 年龄(岁) ≤44 46 23.23 427 48.74 52.441 <0.001 12 15.79 457 46.54 34.225 <0.001 45~60 124 62.63 314 35.84 54 71.05 374 38.09 ＞60 28 14.14 135 15.42 10 13.16 151 15.37 住院次数(次) 0 47 23.74 154 17.58 5.216 0.074 6 7.89 51 5.19 2.616 0.270 1~2 125 63.13 623 71.12 58 76.32 820 83.50 ≥3 26 13.13 99 11.30 12 15.79 111 11.31 文化程度 小学及以下 108 54.55 654 74.66 47.912 <0.001 50 65.79 712 72.51 7.560 0.023 初中和高中 84 42.42 170 19.41 26 34.21 226 23.01 大专及以上 6 3.03 52 5.93 0 0.00 44 4.48 病程(年) ≤2 58 29.29 123 14.04 80.701 <0.001 28 36.84 142 14.46 41.282 <0.001 3~10 139 70.20 504 57.54 48 63.16 592 60.29 ＞10 1 0.51 249 28.42 0 0.00 248 25.25 监护人 配偶 26 13.13 530 60.50 123.517 <0.001 2 2.63 685 69.76 170.974 <0.001 父母 49 24.75 148 16.89 18 23.68 95 9.67 成年子女 58 29.29 156 17.81 23 30.26 132 13.44 兄弟姐妹及其他亲属 65 32.83 42 4.80 33 43.43 70 7.13 服药情况 依从 47 23.74 601 68.61 135.863 <0.001 8 10.53 886 90.22 342.075 <0.001 不依从 151 76.26 275 31.39 68 89.47 96 9.78 注：a采用确切概率法。

表 2 危险性评估≥1级患者有肇事肇祸与无肇事肇祸患者一般情况比较

重性精神疾病患者的肇事肇祸行为给社会造成极大危害^[4]。由于其肇事肇祸行为的隐秘性和冲动性，目前精神病学和心理学领域还很难对其危险性做出准确预测。同时，患者发生肇事肇祸行为后无需承担刑事责任或仅承担部分刑事责任，因此对其管理和治疗成为相关职能部门日益重视的问题^[5]，故采取每月家庭随访干预^[6]是进行社区精神疾病患者管理的一项重要任务^[7]。

本研究结果显示，海宁市的重性精神疾病患者肇事肇祸发生率(18.44%)低于其他文献报道^[8]，可能与海宁市开展精防工作较早有关。干预后危险性评估≥1级者在监护人的变化、住院次数以及服药情况特征上比较有明显的改变，干预后有肇事肇祸者的住院次数及服药依从性情况存在着明显的改变，表明精神疾病患者给予不同层面、不同角度的关注和重视，消除歧视，勇于关怀，对肇事肇祸的发生具有重要的预防作用。提示通过开展政府、卫生、财政、民政、残联等多部门共同合作对重性精神疾病患者监护和管治，虽然在肇事肇祸的人群特征未见明显改变，但在危险性等级评估、肇事肇祸的发生率、肇事肇祸的严重程度方面有明显改变，对确保社会安宁和谐具有重要的意义。

本研究结果还显示，男性、精神分裂症、45~60岁、住院次数在1~2次、文化程度低、病程在3~10年、由兄弟姐妹及其他亲属监护以及服药不依从的患者发生肇事肇祸的比例相对较高，应引起社会重视，无论是监护人、医院还是社区的精防工作者，对具有上述特征的重性精神疾病患者要严密观察，积极采取早期治疗，有效治疗(包括维持治疗)，并早期干预，对于减少肇事肇祸的发生有着重要意义。