人工流产是当前世界生殖健康方面优先关注的公共卫生问题之一。据WHO估计，全世界每年大约有4 200万妇女进行人工流产 ^[1]。人工流产技术作为一种侵袭性操作，会破坏妇女生殖道环境，增加生殖道感染易感性，而由此导致生殖道感染患病率上升，给妇女的生殖健康和心理健康产生严重危害^{[1, 2]}。近年来，随着经济的快速发展和性观念的改变，中国人工流产率有增加趋势，为了解中西部农村育龄妇女人工流产发生情况及其影响因素，并分析人工流产与生殖道感染的关系，为相关部门开展预防干预提供科学依据，本研究于2011年在山西、甘肃、青海和新疆4个项目省(自治区)的16个项目县中，对有过孕产史的2 558名育龄妇女进行相关调查，结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

采用多阶段分层随机抽样方法，抽取山西、甘肃、青海和新疆4个省16个项目县的42个乡镇，每个乡镇随机抽取2个行政村，每个行政村随机抽取25户家庭，将抽取家庭中所有15~49岁已婚育龄妇女作为调查对象。共发放问卷2 745份，回收有效问卷2 658份，有效应答率为96.8%。将其中有过孕产史的2 558名已婚育龄妇女作为本次调查对象。 1.2 方法

调查采用自行设计的统一问卷，由经过统一培训的调查员入户进行面对面调查，调查遵循匿名和保密原则。调查内容主要包括调查对象的基本特征、生殖健康相关知识知晓情况、孕产史及人工流产发生情况、性行为史及性卫生、避孕情况、生殖道感染情况等。 1.3 统计分析

应用Epi Data 3.1软件录入数据和校验，采用SPSS 18.0软件进行分析。主要分析方法为χ²检验、logistic回归分析,检验水准为α=0.05。 2 结 果 2.1 一般情况

在有过孕产史的2 558名妇女中，已婚2 496人，占97.57%，离异/丧偶62人，占2.42%;山西、甘肃、青海、新疆各685、276、446和1 151人，分别占26.78%、10.79%、17.44%和44.99%；汉族1 207人，占47.19%，少数民族1 351人，占52.81%；调查对象年龄为15~49岁，平均年龄(31.05±8.52)岁；初婚年龄为14~30岁，平均(20.62±2.75)岁；小学及以下学历1 247人，占48.75%，初中学历1 061人，占41.48%，高中及以上学历250人，占9.77%；1 463人务农，占57.19%，972人主要从事家务，占37.99%，40人从事非农业体力劳动，占1.56%，23人从事脑力劳动，占0.90%，还有60人从事其他职业，占2.34%；家庭年收入<3 000元960人，占37.53%，3 001~8 000元843人，占32.96%，>8 000元755人，占29.52%；调查对象平均怀孕次数为2.60次，怀孕1、2及≥3次的妇女分别为577、897和1 124人，分别占20.99%、35.07%和43.94%。 2.2 人工流产发生情况

2558名有过孕产史的妇女中，598人发生过人工流产，占23.38%。在有过人工流产史的妇女中，481人有过1次人工流产经历，占80.43%；117人有过≥2次人工流产经历，占19.57%。发生过人工流产的妇女中，平均每个妇女的人工流产次数为(1.19±0.51)次。所有调查对象共发生6 652次妊娠结局，其中人工流产共728人次，占10.94%。15～19、20~29、30~39、40~49岁育龄妇女人工流产次数分别为5、351、138和713次，在妊娠结局中所占比例分别为11.36%、10.32%、12.81%和9.22%。 2.3 人工流产发生影响因素分析 2.3.1 单因素分析(表 1)

居住地、年龄、文化程度、职业、是否采取紧急避孕方法、现在采取的避孕方法、过去1个月是否有新的性伴侣等因素对育龄妇女人工流产有影响。

表 1

表 1 不同特征妇女人工流产发生情况的比较 因素 人工流产 χ2值 P值 人数 % 居住地 山西 348 30.23 新疆 157 22.92 78.35 0.00 甘肃 25 9.06 青海 68 15.25 年龄(岁) 15~19 5 12.50 20~29 301 22.33 8.40 0.04 30~39 179 26.92 40~49 113 22.38 文化程度 小学及以下 295 23.66 6.98 0.03 初中 261 24.60 高中及以上 42 16.80 职业 家务 202 20.78 务农 359 24.54 9.70 0.05 非农业体力劳动 11 27.50 脑力劳动 5 21.74 其他 21 35.00 是否采取紧急避孕方法 是 13 14.61 3.96 0.05 否 585 23.69 现在采取的避孕方法 长效可逆类 234 23.95 11.05 0.01 激素类 37 30.08 阻断类 291 21.59 过去1个月有新的性伴侣 是 28 36.36 7.47 0.01 否 570 22.97 注：长效可逆类：包括宫内节育器、皮下埋植剂；激素类：包括口服避孕药、紧急避孕药、避孕针剂；阻断类：包括避孕套、外用药(避孕膜、杀精子剂)、体外射精、安生期避孕。

表 1 不同特征妇女人工流产发生情况的比较

将上述因素引入非条件logistic回归方程进行多因素分析(协变量引入标准为0.05，剔除标准为0.10)，结果显示，相对于山西省调查对象而言，西部地区妇女发生人工流产的危险性相对较小；初中、高中及以上文化程度，采取紧急避孕方法的妇女发生人工流产的危险性相对较小；过去1个月有新的性伴侣及年龄较大的妇女其人工流产的危险性较高。

表 2

表 2 人工流产影响因素多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 90%CI 居住地 新疆 山西 -0.30 0.12 6.17 0.01 1.34 1.11~1.63 甘肃 -1.30 0.24 29.94 0.00 0.27 0.19~0.40 青海 -0.66 0.17 15.51 0.00 0.52 0.39~0.68 文化程度 初中 小学及以下 -0.18 0.11 2.80 0.09 0.84 0.70~0.99 高中及以上 -0.82 0.20 16.09 0.00 0.44 0.32~0.62 年龄(岁) 20~29 15~19 0.82 0.49 2.74 0.10 2.26 1.00~5.07 30~39 1.12 0.50 5.07 0.02 3.06 1.35~6.91 40~49 0.94 0.50 3.49 0.06 2.55 1.12~5.82 过去1个月有新性伴侣 是 否 0.54 0.27 4.12 0.04 1.72 1.01~2.32 采取紧急避孕法 是 否 -0.93 0.32 8.59 0.00 0.39 0.23~0.66 常数项 -2.40 0.57 17.63 0.00 0.09

表 2 人工流产影响因素多因素非条件logistic回归分析

在2558名研究对象中，有544例自述在过去6个月出现过不同症状的生殖道感染，占21.26%；平均感染症状数为(1.73±0.95)种，有1、2、≥3种生殖道感染症状的妇女分别为275、179和90例，分别占50.73%、32.78%和16.48%；其中305例(55.86%)自述出现过外阴瘙痒症状，308例(56.41%)自述有异味分泌物流出，55例(10.07%)自述有绿色或黄色分泌物流出，116例(21.25%)自述出现过与月经无关的经常性下腹痛，89例(16.30%)自述出现过尿频尿急等症状，26例(4.76%)自述出现过性交过程中腹痛或阴道痛，14例(2.56%)自述出现过性交后阴道出血，34例(6.23%)自述出现过咳嗽或用力时尿液流出。 2.5 人工流产与生殖道感染关系 2.5.1 人工流产史与生殖道感染关系(表 3)

有人工流产史的598名妇女中，165例自述发生生殖道感染，占27.59%，平均感染症状数为(1.78±1.03)种；无人工流产史的1 960名妇女中，379例自述发生生殖道感染，占19.34%，平均感染症状数为(1.71±0.91)种，2组差异有统计学意义(χ²=18.649，P=0.00)。除“尿频尿急”症状发生率外，其余7种症状的发生率人工流产组均高于非人工流产者，且差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表 3

表 3 人工流产史与生殖道感染关系 生殖道感染症状 人工流产组 非人工流产组 χ2值 P值 发生例数 % 发生例数 % 外阴瘙痒 34 20.61 40 10.55 9.13 0.00 异味分泌物流出 31 18.79 45 11.87 4.31 0.04 绿色或黄色分泌物流出 14 8.48 15 3.96 4.50 0.03 与月经无关的经常性下腹痛 15 9.09 18 4.75 3.79 0.05 尿频尿急 19 11.52 26 6.86 2.83 0.09 性交过程中腹痛或阴道痛 17 10.30 20 5.28 4.66 0.03 性交后阴道出血 5 3.03 2 0.53 5.71 0.02 咳嗽或用力时尿液流出 9 5.45 8 2.11 4.18 0.04

表 3 人工流产史与生殖道感染关系

以无人工流产史为对照，以年龄、文化程度与家庭人均收入作为调整因素，进一步分析人工流产次数与生殖道感染关系。结果显示，人工流产次数与生殖道感染有关联(OR=1.45，95%CI=1.23~1.70)，随着人工流产次数的增加，生殖道感染的危险性也增加，有过≥2次人工流产的妇女，其患生殖道感染的危险性高于1次人工流产的妇女。

表 4

表 4 人工流产次数与生殖道感染关系 人工流产 次数(次) 调整前生殖道感染风险 调整后生殖道感染风险 OR值 95%CI OR值 95%CI 0 1.00 1.00 1 1.65 1.31~2.08 1.65 1.31~2.09 ≥2 1.73 1.14~2.61 1.67 1.10~2.53

表 4 人工流产次数与生殖道感染关系

人工流产作为一种避孕失败后终止妊娠的补救措施，目前已普遍被全世界妇女所接受。有调查指出，全球每年有1/5的妇女以人工流产的方式结束妊娠^[3]。本研究结果显示，人工流产增加了生殖道感染的危险性，人工流产次数越多，生殖道感染的危险性也越大。这与国内外相关研究结果一致^{[4, 5]}。这可能是由于人工流产的操作过程不仅会造成外源性的细菌感染或者上行性细菌感染，也会使女性生殖系统生理性屏障保护作用减弱甚至遭到破坏，从而造成病原菌更易侵入并导致感染发生^[6]。有资料显示，在发达国家，虽然医疗水平相对较高，且有一整套预防和控制感染的措施，但仍有5%~10%的妇女生殖道感染与人工流产有关^{[7, 8]}。由此可见，妇女育龄期的人工流产或反复人工流产过程对其生殖健康存在较大风险。因此，建议进一步加大生殖健康的宣传教育，宣传正确的避孕方法和措施，不能以人工流产代替避孕，最大限度地减少人工流产的发生，减少生殖道感染，保护农村育龄妇女的生殖健康。同时，也应进一步提高基层医疗机构服务质量，在医疗服务过程中，注意交叉感染和无菌操作，避免医源性感染。此外，也应积极鼓励男性参与生殖健康，提高避孕套的使用率，避免意外妊娠，降低生殖道感染的发生率。

此外，本次调查结果也显示，人口学因素是人工流产发生的主要危险因素。人工流产发生情况主要受妇女年龄、文化程度等因素的影响，这与既往的调查结果近似^{[9, 10]}。本研究中避孕方法的选用情况对人工流产无影响，而有研究表明，短效避孕方法在效果上不如长效避孕方法，避孕失败率更高^[10]。但开展避孕方法知情选择能够提高妇女的避孕知识、避孕率、续用率和满意度，减少意外妊娠的发生。因此，在农村地区应进一步对妇女加强避孕方法和避孕知识的宣教，提高其自主选择适宜避孕方法的能力，从而有效降低人工流产率。