中国是乙型肝炎感染率较高的国家。2006年中国1~59岁人群乙肝病毒表面抗原阳性率为7.18 %，现有慢性乙肝感染者约9300万人^[1,2]，每年因慢性乙肝导致的肝硬化和肝癌死亡30余万例,新发乙肝病例50~100万例^[3]。医务人员的不安全注射和输血操作行为造成乙肝的医源性传播，医务人员针刺伤害的发生也使其成为乙肝感染的高危人群之一^[3,4]。网络培训或在线学习可以互联网作为平台提供教育和培训。近年来，美国等国家越来越多地利用网络开展继续医学教育和培训^[5]。鉴于中国目前尚缺乏网上教程为医疗和疾控人员提供乙肝防治知识的培训，美国斯坦福大学亚裔肝脏中心和中国山东省疾病预防控制中心合作，设计制作了全中文免费了解乙肝循证网上培训课程，以期改善中国乙肝预防和控制的工作效果。为了解网上培训课程的培训效果，于2011年7—11月对山东省部分医疗疾控机构698名在职人员进行乙肝循证网上培训及效果评价。现将结果报告如下。

选取山东省济南市有代表性的一家省级医院和一家地市级医院、章丘县县级医院和高唐县与济宁市的全部乡镇级卫生院及上述地区的疾病预防控制中心(疾控)所有在职人员(2 500人)作为培训对象。本次调查共有740人进行了网上注册，698人(94.3％)完成所有课程学习及问卷调查，为本研究的研究对象。

通过会议通知和院内张贴海报等形式告知培训参与单位的在职医生、护士和疾控人员，在接到通知后1个月内登陆课程网站接受培训,完成全部课程者可以获得医学继续教育学分3分。课程采用MOODLE 学习管理系统作为网络平台存放多媒体课程、课前和课后调查问卷。培训课程分为3个部分：第一部分介绍乙肝基本知识；第二部分介绍安全注射和防止乙肝病毒医源性传播；第三部分介绍医疗疾控人员如何与大众和患者交流以及慢性乙肝病毒感染者的长期随访和管理。课程采用全中文配音和文字，配有图片和录像及案例分析，以及互动式测试题，并提供全文参考文献。参与培训的学员在网上注册时提供包括所在地、单位级别、职业、职称、教育程度等信息。学员进入课程界面后，需完成课前知识调查问卷、培训课程、课后知识调查问卷以及课程质量反馈调查。知识问卷内容包括：(1)乙肝症状与结局；(2)乙肝传播途径；(3)防止乙肝感染措施；(4)慢性乙肝监测措施。共20个问题，每回答对1题得1分，满分为20分。

通过MOODLE学习管理系统的报告功能收集所有的注册信息及问卷答案。应用STATA-IC 12.0软件进行数据清洗和统计分析。在数据清洗过程中，对于多次注册的学员，只保留最先回答完所有调查问卷的注册账户，在同一个注册账户内，只保留第1次试答的答题结果。采用McNemar χ<²检验、方差分析及配对t检验进行统计分析。

来自省级、市级、县级、乡镇级工作人员分别为311人(44.6%)、164人(23.5%)、111人(15.9%)、112人(16.0%)；医生、护士、疾控人员分别为195人(27.9%)、170人(24.4%)、333人(47.7%)；研究生、本科、大专及以下学历者分别为188人(26.9%)、268人(38.4%)、242人(34.7%)；高级、中级、初级及以下职称者分别为112人(16.1%)、301人(43.1%)、285人(40.8%)。

培训对象在培训前对20个问题回答全部正确率仅为29.4%；对慢性乙肝常规检查项目“甲胎蛋白含量检测”与“腹部超声波检查”的回答正确率最低，分别为61.6%和58.0%。培训后，全部20个问题回答正确率提高到57.6%(P<0.001)；除问题3、5、6、9和13外，其余15个问题培训后回答正确率均高于培训前，差异有统计学意义(P<0.01)；特别是有关乙肝不通过食物传播的问题4、11、12、15、16的知晓率均由培训前的80%左右提高到培训后的90%以上。

表 1

表 1 培训前后乙肝防治知识知晓程度比较(n=698) 问题 培训前 培训后 McNemar χ2值 P值 正确人数 % 正确人数 % 乙肝症状和结局 问题1：慢性乙肝感染者大部分无症状 585 83.8 671 96.1 72.25 <0.001 问题2：慢性乙肝可导致肝硬化和肝癌 589 84.4 642 92.0 34.23 <0.001 问题3：乙肝可成为携带者或慢性肝炎 682 97.7 685 98.1 0.32 0.573 问题1~3 508 72.8 612 87.7 74.71 <0.001 哪些途径可以传播乙肝 问题4：共享食物与水 562 80.5 629 90.1 48.84 <0.001 问题5：接受被病毒污染的血液 646 92.6 665 95.3 5.49 0.019 问题6：重复使用针头、针筒 638 91.4 642 92.0 0.11 0.737 问题7：与携带者发生没有防护措施的性交 566 81.1 658 94.3 67.88 <0.001 问题8：携带者母亲分娩过程中传染给婴儿 609 87.2 663 95.0 31.21 <0.001 问题9：与携带者握手 683 97.9 689 98.7 1.53 0.216 问题10：携带者打喷涕或咳嗽 662 94.8 687 98.4 17.46 <0.001 问题11：与携带者共用食具，同桌共饮 613 87.8 680 97.4 61.35 <0.001 问题4~11 376 53.9 521 74.6 104.20 <0.001 哪些措施可以防止感染乙肝 问题12：把食物洗干净煮熟 568 81.4 640 91.7 49.42 <0.001 问题13：注射乙肝疫苗 681 97.6 689 98.7 2.51 0.134 问题14：避免重复使用针头、针筒 631 90.4 667 95.6 17.01 <0.001 问题15：避免饮用污水 485 83.8 638 91.4 28.43 <0.001 问题16：避免与携带者共用食具同桌共饮 608 87.1 673 96.4 54.46 <0.001 问题12~16 443 63.5 578 82.8 93.04 <0.001 慢性乙肝常规检测措施 问题17：甲胎蛋白含量检测 430 61.6 621 89.0 169.48 <0.001 问题18：转胺酶含量检测 640 91.7 670 96.0 14.02 <0.001 问题19：腹部超声波检查 405 58.0 587 84.1 146.25 <0.001 问题20：如没有出现症状不用做例行检查 662 94.8 687 98.4 17.46 <0.001 问题17~20 330 47.3 556 79.7 199.31 <0.001 全部问题(1~20) 205 29.4 402 57.6 169.23 <0.001

表 1 培训前后乙肝防治知识知晓程度比较(n=698)

培训前护士的乙肝知识平均得分均低于医生和疾控人员，差异有统计学意义(P<0.01)；初级及以下职称者乙肝知识平均得分均低于中级和高级职称者，差异有统计学意义(P<0.01)。培训后不同工作单位级别、教育程度、职业和职称的培训对象的乙肝知识问卷平均得分均高于培训前，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表 2

表 2 不同特征培训对象培训前后乙肝防治知识得分比较(x±s) 特征 培训前 培训后 t值 P值 单位级别 省级 17.05±2.68 18.63±1.90 11.58 <0.001 市级 17.35±2.67 19.08±1.62 9.03 <0.001 县级 17.08±2.65 18.72±1.76 7.08 <0.001 乡镇级 17.87±2.58 19.49±1.16 6.91 <0.001 教育程度 研究生 17.54±2.16 19.06±1.42 9.80 <0.001 本科 17.07±2.73 18.65±1.97 10.63 <0.001 大专及以下 17.24±2.91 19.0±1.67 10.45 <0.001 职业 医生 17.72±2.19 19.15±1.43 9.01 <0.001 护士 16.16±3.08 18.22±2.19 9.57 <0.001 疾控人员 17.54±2.54 19.08±1.55 12.03 <0.001 职称 高级 17.78±2.30 18.99±1.47 6.32 <0.001 中级 17.50±2.52 19.02±1.60 11.58 <0.001 初级及以下 16.80±2.87 18.71±1.96 11.99 <0.001 合计 17.62±2.66 18.89±1.74 17.73 <0.001

表 2 不同特征培训对象培训前后乙肝防治知识得分比较(x±s)

2.4 网上课程反馈意见 在698名完成培训的学员中有675人(96.7%)对课程质量提供了满意度反馈，对课程第一、二和三部分的评价为“好”或“非常好”者分别为91.6%(618/675)、93.5%(631/675)和93.9%(634/675)；94.5%(638/675)的培训对象“同意”或“非常同意”课程的内容易于理解；94.8%(640/675)的培训对象“同意”或“非常同意”课程的内容对于他们的日常工作和生活有帮助；93.3%(630/675)的培训对象同意或“非常同意”网络培训是一种较传统培训更有效的培训形式。

本研究结果显示，各级医疗疾控人员对于乙肝的防治知识缺乏全面、系统的了解，这与其他针对医务人员乙肝防治知识的调查结果相似^[6,7,8]。经过网上培训后，医疗疾控人员对全部20个乙肝防治知识问题的知晓率由培训前的29.4%提高到57.6%；不同工作单位级别、专业、职称和教育程度的医疗疾控人员，培训后乙肝防治知识得分也均明显高于培训前。表明网上培训可以有效提高不同层次医疗疾控人员的乙肝防治知识水平。其他针对网上培训效果的研究也表明，网上学习和培训与传统的以教师为主导的授课方式效果相同或更好^{[9 ,10]}。因此，利用各种培训形式加强医疗疾控人员全面系统地掌握乙肝防治知识非常必要。网络课程的长期成本效益和在短时间内向大量目标人群提供培训的效率方面要超过传统的面对面培训^[11]。本研究结果显示，学员对于网上培训的形式表示欢迎，对课程设计和质量给予很高的评价，93.3%的学员表示网络培训是一种较传统培训更有效的培训形式。本次研究通过网上知识问卷调查的方式评估学员的乙肝知识水平，尽管无法监测学员的答题过程，但可通过设置个人帐户和数据清理等方法进行质量控制，尽量减少结果可能存在的偏差；此外医疗和疾控人员乙肝防治知识水平的提高，是否有助于改善他们在工作中的乙肝预防与控制实践，还需要进一步研究探讨。