乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤^[1]，提高乳腺癌患者生存率及生存质量的关键是早发现、早诊断、早治疗。随着超声检查技术的发展，越来越多的小乳腺癌(病灶直径≤2 cm)患者被检出^[2]。本研究选择2010年5月—2012年5月对85例病灶进行常规超声(conventional ultrasonography，US)和超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)检查，采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析法进行评估，以客观定量的方法评价超声、超声造影及两者联合应用在诊断小乳腺癌中的价值。现将结果报告如下。

选择2010年5月—2012年5月在新疆医科大学附属肿瘤医院接受乳腺肿瘤检查的152例患者为目标人群，对103例患者进行超声造影检查，其中18例患者未手术或失访，其余85例患者成为研究对象。研究对象均为女性，年龄19～65岁，平均年龄(45.3±7.8)岁，均经手术切除获得病理标本。入选标准为常规超声发现乳腺病灶直径≤2 cm^[3]。所有患者签署知情同意书，本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

采用iU22型彩色多普勒超声诊断仪(美国Philips公司)，L8-4线阵变频探头，breast/contrast设置，超声造影技术为微血管显像，造影剂为SonoVue^TM超声造影剂(意大利，Bracco公司)。首先用常规超声检查，观察病灶的位置、大小、轮廓、边界、内部回声特征及彩色多普勒血流情况，做出造影前初步诊断。以病灶最大切面作为超声造影微血管显像的观察切面，固定探头不变切换到造影模式，单点聚焦置于最深部，机械指数定为0.06～0.08，造影剂使用前注入生理盐水5 mL，震荡混匀后抽出2.4 mL，经肘部浅静脉团注入人体，随即再推注10 mL生理盐水^[4]。造影模式下观察切面尽量包括病灶及其周围正常组织，连续实时观察病灶的动态灌注过程，观察时间不少于注射后3 min，US及CEUS图像均存储入设备内置硬盘中。

由2名具有≥5年乳腺诊断工作经验的超声医师分析图像，如对某项诊断指标的判定结果不一致，则由1名高年资医师参与阅片，使最终诊断结果达成一致。US检查的观察指标主要有形态、边界、内部及后方回声、长轴方向，是否有微钙化及肿大淋巴结；CEUS检查的观察指标主要有增强程度、增强方式、增强后边界，病灶周边是否出现放射状增强。

由2名病理学高年资医师做病理诊断。乳腺癌的病理学分类方法参照WHO 2003年制定的乳腺癌分类^[5]。

应用SPSS 18.0 统计分析软件进行资料分析。以病理诊断结果为金标准，对各种方法的诊断结果进行两两比较(三维配对χ²检验)；建立各组的ROC曲线，计算ROC曲线下面积AUC(Hanley-McNeil非参数法)，并进行两两方法组间的AUC面积配对检验(Z检验)，检验水准α=0.05。

经手术切除的85例乳腺病灶中，恶性49例，占总数的57.65%，其中浸润性导管癌33例，占恶性总数的67.35%，浸润性导管癌并浸润性小叶癌6例，占恶性总数的12.24%，浸润性小叶癌5例，占恶性总数的10.20%，导管原位癌3例，占恶性总数的6.12%，髓样癌2例，占恶性总数的4.08%；良性36例，占总数的42.35%，其中纤维腺病14例，占良性总数的38.89%，纤维腺瘤10例，占良性总数的27.78%，导管内乳头状瘤4例，占良性总数的11.11%，纤维组织增生3例，占良性总数的8.33%，复杂性硬化性病变2例，占良性总数的5.56%，非特异性乳腺炎2例，占良性总数的5.56%，积乳囊肿1例，占良性总数的2.78%。

按照肯定良性、可能良性、不确定、可能恶性与肯定恶性等5个组段水平对3种不同检测方式进行诊断分类。

表 1

表 1 不同检测方式病理分型诊断分类(例) 检查 方法 病理 分型 肯定 良性 可能 良性 不确定 可能 恶性 肯定 恶性 US 恶性 3 8 12 13 13 良性 12 7 8 6 3 CEUS 恶性 3 8 10 14 14 良性 12 9 8 5 2 联合应用 恶性 2 6 8 15 18 良性 14 9 7 4 2

表 1 不同检测方式病理分型诊断分类(例)

将表 1中的肯定良性和可能良性数据合并为阴性(-)，将可能恶性和肯定恶性数据合并为阳性(+)，再以病理诊断结果为“金标准”，即其判断结果作为真正阳性和阴性数据。在此基础上，对各种检测方法的诊断结果进行两两比较。

分析结果表明，US法敏感度、特异性、Youden指数及一致率分别为63.3%、61.1%、0.244及62.4%；CEUS法敏感度、特异性、Youden指数及一致率分别为69.4%、77.8%、0.472及72.9%。CEUS法的敏感度，特异性，约登指数及似然比值均高于US法，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

表 2

表 2 US法与CEUS法比较 项目 病理诊断为阳性者 病理诊断为阴性者 US(+) US(-) 合计 US(+) US(-) 合计 CEUS (+) 25 9 34 4 4 8 (-) 6 9 15 10 18 28 合计 31 18 49 14 22 36

表 2 US法与CEUS法比较

结果表明，US法敏感度、特异性、Youden指数及一致率分别为59.2%、55.6%、0.148及57.6%；联合应用法敏感度、特异性、Youden指数及一致率分别为75.5%、83.3%、0.588及78.8%：联合应用敏感度，特异性，约登指数及似然比值均高于US法，其中特异性非常高，差异有统计学意义(χ²=5.79，P=0.016)。

表 3

表 3 US法与联合应用法比较 项目 病理诊断为阳性者 病理诊断为阴性者 US(+) US(-) 合计 US(+) US(-) 合计 联合应用 (+) 25 12 37 4 2 6 (-) 4 8 12 12 18 30 合计 29 20 49 16 20 36

表 3 US法与联合应用法比较

结果表明，CEUS法敏感度、特异性、Youden指数及一致率分别为63.3%、63.9%、0.272及63.5%；联合医用敏感度、特异性、Youden指数及一致率分别为77.6%、77.8%、0.554及77.6%。联合应用法的敏感度，特异性，约登指数及似然比值数据均高于CEUS法，但敏感度，特异性的差异无统计学意义(χ²=2.77，P=0.096； χ²=1.78，P=0.182)。

表 4

表 4 CEUS法与联合应用法比较 因素 病理诊断为阳性者 病理诊断为阴性者 CEUS (+) CEUS (-) 合计 CEUS (+) CEUS (-) 合计 联合应用 (+) 28 10 38 6 2 8 (-) 3 8 11 7 21 28 合计 31 18 49 13 23 36

表 4 CEUS法与联合应用法比较

以不同检测方式诊断分类作为检验变量(组段值-哑变量)及病理分型(恶性和良性)作为状态变量绘制ROC曲线，敏感度为纵坐标，(1-特异度)为横坐标，US、CEUS单独及联合应用诊断小乳癌的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.712、0.755、0.820(Hanley-McNeil非参数法)，即联合应用2种检测方式的AUC大于单独US(P=0.028)和CEUS(P=0.097)，单独使用CEUS的AUC大于单独US(P=0.472)。

图 1

图 1 3种不同检查方法诊断乳腺病灶良恶性ROC曲线

乳腺癌是发生在乳腺导管上皮或末段导管上皮的恶性肿瘤，由于纤维间质与癌细胞成分和比例不同，乳腺癌的形态、大小、边界等与正常组织差别较大^[6]。US可根据特征性二维声像图可对典型乳腺癌做出准确诊断，但US局限性在于易漏诊不典型乳腺癌。本研究中，造影前US诊断病理类型为良性与恶性占52.94%，通过US难以确定和误诊的乳腺病变灶占47.06%。新生血管的形成是肿瘤生成、侵袭和转移的重要条件，对新生血管的检出有利于肿瘤组织的早期诊断、治疗及预后^[7,8]。实性肿瘤的发生、发展需要经过无血管期和血管期2个阶段，肿瘤直径<2 mm为无血管期，部分新生微血管未形成良好的管腔^[9]；肿瘤直径>2 mm时则进入血管期，是肿瘤增大发展的重要时期^[10]，运用超声造影可以极佳地显示肿瘤早期的微血管灌注特征，快速发展的CEUS技术弥补了常规超声无法检测直径<100 μm微小血管的缺点。目前就其超声造影诊断价值尚未达成共识，小乳癌不如较大肿瘤的形态学改变典型，大部分病灶仅出现2~3项，甚至1项恶性诊断指标。Ricci等^[11]研究表明，CEUS对乳腺癌诊断的灵敏度和特异度明显高于US检测。本研究中，CEUS诊断病例类型为良性与恶性占57.65%，通过CEUS难以确定和误诊的乳腺病变灶占42.35%，US、CEUS单独及联合应用诊断小乳癌的ROC曲线下面积分别为0.712、0.755、0.820，联合应用2种检测方式的AUC大于单独US和CEUS，这表明US和CEUS联合应用、综合判断，可以提高小乳腺癌诊断水平。但本研究小乳腺癌病例较少、病理类型较分散，今后需扩大样本量进一步研究。