食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，全世界每年有大约400 000的新发病例，在恶性肿瘤中其发病率位居第8位，死亡率居第6位^[1]。目前普遍认为食管癌是多因素作用、多基因参与、多阶段发展的疾病。近年来流行病学研究表明，叶酸缺乏或代谢障碍可能是食管癌高发的危险因素^{[2, 3]}。亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahy drofolate reductase,MTHFR)基因位于1p36.3,是叶酸代谢循环中最为关键的限速酶之一,能催化5,10 亚甲基四氢叶酸不可逆转变成5甲基四氢叶酸,在叶酸代谢以及DNA甲基化和DNA合成修复的过程中发挥重要作用。研究表明,该编码基因存在遗传多态性,C677T是最常见的单核苷酸多态性位点,该位点的突变使其编码的 MTHFR 蛋白活性和血浆叶酸水平明显降低^[4]。目前国内外已有多项研究探讨MTHFR 基因C677T突变与食管癌的关系,但由于不同研究的设计类型、对象选择和样本含量等各不相同，研究结果并不完全一致^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]}。本研究应用Meta 分析方法对既往研究结果进行综合分析,更加客观的评价MTHFR 基因多态性与食管癌的相关性,为食管癌危险性评估和预防控制提供参考依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源

通过计算机检索中国知网、万方、维普及MEDLINE、EMBASE等数据库，并结合文献追溯的方法收集2001年——2012年4月为止国内外发表的有关 MTHFR C677T 基因多态性与食管癌关系的病例对照研究或队列研究。检索的中文关键词有：“MTHFR”、“亚甲基四氢叶酸还原酶”、“ 病例对照研究”、“队列研究”、“基因多态性”、“食管癌”、“食管肿瘤”、“易感性”；英文关键词有：“MTHFR”、“methylenetetrahy drofolate reductase”、“case-control study”、“cohort study ”、“esophageal cancer”、“esophageal neoplasm”、“genetic polymorphism”、“susceptibility”。 1.2 文献资料纳入标准 (1)

在2012年4月以前国内外公开发表的病例对照或队列研究；(2)各研究组中病例均经病理证实为食管癌；(3)文献提供原始数据完整，有病例组和对照组的观察人数、基因型分布资料以及校正OR值及95%CI；(4)剔除数据不完整的研究，对于重复发表、重复收录或资料雷同的研究只保留其中质量最好的。 1.3 文献筛选和数据提取

首先通过阅读文献标题和摘要进行初筛，其次通过阅读全文进行第2次筛选，最终根据纳入标准决定文献是否纳入。并按事先制定的信息摘录表对纳入的文献进行相关资料的提取，摘录内容包括：第一作者、发表期刊及年限、研究国家、病例组和对照组的研究设计类型、样本大小、研究对象的人口学特征、各种基因型的分布频数、校正OR值及其95%CI、校正因素等。以上过程由2名评价员独立进行完成，意见不同者通过讨论或第3方研究者协助解决。 1.4 统计分析

应用SPSS 13.0软件建立数据库并用Stata 11.0软件进行统计分析。(1)Meta分析：采用Stata编写程序方法，对研究的原始数据进行整理和分析。以CT/CC和TT/CC的OR值及其95%CI作为每个研究结果的效应测定指标，绘制Meta分析森林图。对各文献结果进行异质性检验，各研究结果无显著异质性(P>0.05)，则采用固定效应模型对效应量进行加权合并，若各研究结果间存在异质性(P<0.05)，则采用随机效应模型(对效应量进行加权合并。(2)敏感性分析：如果异质性检验显示差异有统计学意义(P<0.05),则采用分层分析探讨异质性的来源。(3)发表偏倚分析：绘制漏斗图，同时利用检验效能较高的 Egger's法线性回归来验证漏斗图的对称性，评估发表偏倚。 2 结 果 2.1 入选文献基本资料(表 1)

最初共检出34 篇相关文献,经过筛查6篇因与所研究主题无关、4篇为综述或Meta 分析、2篇无法获得原始数据、5篇无校正混杂因素、6 篇因重复收录而被剔除,最终共纳入11 篇,均为病例对照研究。其中日本1项，印度1项，中国9项，累计食管癌病例2 269例，对照3 367人。

表 1

表 1 纳入研究原始文献基本情况 第一 作者 发表 时间 研究 人群 食管癌 例数 对照 人数 CT vs CC TT vs CC 调整因素 调整OR值 95%CI 调整OR值 95%CI Song CY[5] 2001 中国 240 360 3.14 1.94～5.08 6.18 3.32～11.51 年龄、性别、吸烟 吴建中[6] 2002 中国 93 200 1.00 0.57～1.75 0.86 0.59～1.25 年龄、性别 Recheal ZS.[7] 2003 中国 129 398 0.86 0.48～1.54 1.24 0.68～2.26 年龄、性别、体质指数、吸烟、饮酒 Yang CX[8] 2005 日本 165 495 0.97 0.63～1.49 0.66 0.35～1.25 年龄、性别、叶酸摄入量、吸烟、饮酒 Wang LD[9] 2005 中国 275 315 0.96 0.61～1.50 1.58 0.99～2.50 年龄、性别 Wang YM[10] 2007 中国 584 540 1.81 1.28～2.54 2.13 1.50～3.02 年龄、性别 Qin JM[11] 2008 中国 120 240 2.69 1.63～4.44 2.15 0.77～5.98 年龄、性别、吸烟、饮酒 Li DQ[12] 2008 中国 126 169 1.59 0.80～3.16 1.58 0.79～3.16 年龄、性别、文化程度 陈艳[13] 2009 中国 103 181 2.21 1.05～4.69 3.45 1.49～7.48 年龄、性别、种族 Meenakshi U.[14] 2010 印度 208 223 0.76 0.49～1.18 0.99 0.28～3.54 年龄、性别 Li QD[15] 2011 中国 226 246 1.72 0.95～3.10 1.85 1.02～3.34 年龄、性别、文化程度、吸烟、饮酒

表 1 纳入研究原始文献基本情况

分别比较杂合基因型(CT)、突变纯合基因型(TT)与野生纯合型(CC)在病例组和对照组中的分布，异质性检验结果分别为χ²=38.50(P<0.001，I²=74.0%)，χ²=43.95(P<0.001，I²=77.2%)，表明11篇文献存在中等强度的异质性,因此采用随机效应模型进行合并，并输出Meta分析森林图。与野生基因型(CC)相比较，杂合基因型(CT)和突变纯合基因型(TT)均可增加食管癌的发病风险，其合并OR(95%CI)值分别为1.43(1.06 ～1.93)和1.68(1.16～2.45)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

图 1

图 1 MTHFR 677 CT 基因型与食管癌关系的Meta分析森林图

图 2

图 2 MTHFR 677 TT 基因型与食管癌关系的Meta分析森林图

在11篇纳入文献中，研究设计类型和食管癌的病理类型并不完全一致，其中有8篇是以人群为基础的病例对照研究，3篇是以医院为基础的病例对照研究，7篇是关于食管鳞状上皮细胞癌的研究，其余4篇研究中食管癌未分病理类型。按研究设计类型进行分层分析，发现在以人群为基础的病例对照研究中携带CT和TT基因型是食管癌的危险因素，其OR及95%CI分别为1.574(1.128～2.197)和1.808(1.204～2.715)，而在以医院为基础的病例对照研究中携带CT和TT基因与食管癌的关联无统计学意义。按食管癌病理类型进行分层分析，结果显示TT基因型是食管鳞状上皮细胞癌的危险因素，其OR及95%CI为1.950(1.331～2.856)，而CT基因型与食管鳞状上皮细胞癌的关联无统计学意义；CT与TT基因型与未分类食管癌的关联均无统计学意义。

表 2

表 2 分层分析Meta分析结果 分层因素 文献 数量 CT vs CC TT vs CC 调整OR值 95%CI I2值 P值 调整OR值 95%CI I2值 P值 设计类型 人群为基础的病例对照研究 8 1.574 1.128～2.197 0.711 0.001 1.808 1.204～2.715 0.783 0.000 医院为基础的病例对照研究 3 1.084 0.650～1.807 0.657 0.054 1.315 0.427～4.048 0.801 0.007 病理类型 食管磷状上皮细胞癌 7 1.384 0.938～2.041 0.773 0.000 1.950 1.331～2.856 0.665 0.005 未分类 4 1.517 0.878～2.621 0.752 0.007 1.327 0.658～2.675 0.775 0.004

表 2 分层分析Meta分析结果

本研究用漏斗图来显示发表偏倚，继而用 Egger's 检验来验证漏斗图的对称性，以进行发表偏倚的评估。得出的 Egger's 偏倚系数分别为0.58和0.88，95%CI为-6.05～7.22、-3.50～5.26，P=0.85、0.66，故认为无发表偏倚。

图 3

注：A:CT 基因型与CC基因型比较; B:TT 基因型与CC基因型比较。 图 3 MTHFR 677CT/TT 多态性与食管癌关系的Meta分析漏斗图

近年来许多学者对MTHFR基因多态性与人类肿瘤的相关性进行研究,发现MTHFR C677T 基因多态性与结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌等的发生相关^{[16, 17, 18, 19, 20]}。对于MTHFR基因多态性与食管癌的关系,研究报道结果不一致。有研究表明MTHFR 677 TT、CT基因型发生食管癌的风险比CC 基因型^{[5, 11, 12, 14, 15]}，但另有研究表明MHFR C677T基因多态性与食管癌的发生风险无统计学关联^{[6, 7, 8, 9, 10, 13]}。

本研究Meta 分析结果显示,MTHFR C677T多态性可增加食管癌的患病风险。其生物学机制可能为MTHFR 基因第677 位核苷酸恰好处于叶酸结合区，由碱基C 突变为碱基T 可导致相应氨基酸由丙氨酸变为缬氨酸，从而造成蛋白结构改变，最终使MTHFR热不稳定性增加，酶活性明显下降，从而影响DNA甲基化水平或DNA 合成，改变个体对肿瘤的遗传易感性^[4]。分层分析结果显示，MTHFR C677T多态性与食管癌的关联在不同的设计类型及不同病理类型的食管癌中结果并不完全一致。其可能原因为不同来源的研究对象代表性不同，影响结果可靠，而且不同病理类型的食管癌发病机制可能存在差异，故今后还应在国内外大规模独立的病例对照研究进一步揭示不同病理类型食管癌遗传易感的差异性。Meta 分析的结果可能受到发表偏倚等因素的影响，本次研究同时用漏斗图和Egger's 线性回归检验对发表偏倚进行定性和定量的评价,结果显示漏斗图对称性较好，即无发表偏倚。

综上所述，本研究Meta 分析认为，MTHFR 基因C677T多态性与食管癌易感性的关系差异有统计学意义，携带MTHFR C677T CT基因型及TT基因型的个体发生食管癌的危险性较高。但本研究仍有不足之处：(1)本研究的数据均来自已发表的文献，未发表的相关资料未能获得；(2)本研究采用的均为校正OR值，但各个研究的校正因素不同；(3)由于语言的限制，本研究只获得以中文及英文发表的文献，其他语种发表的文献未能获得；(4)食管癌是多因素作用的结果，本研究无法获取更详细的其他相关数据，如职业、种族、地域的差异、饮食和精神等因素，这对本次分析OR值可能会产生一定影响。因此，在今后的研究中还应进一步探讨多个基因位点之间、基因与环境因素之间的交互作用，为食管癌的病医学研究及防治提供更全面、可靠的依据。