第六次人口普查数据显示，中国≥60岁老年人口已占总人口的13.26%^[1]。老年人口往往患有不同程度的慢性病和肢体功能障碍，对住院服务需求较高，医疗费用也较高。与城市老年人相比，农村老年人在经济水平和健康状况方面更处于劣势。为了解中国农村老年人的住院服务利用和住院费用情况及其影响因素，为老年人合理利用住院服务，有效控制住院费用提供参考依据，本研究收集2011—2012年中国28个省(直辖市)≥60岁农村老年人的中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)数据，分析中国农村老年人的住院服务利用和住院费用情况及其影响因素。结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于2011—2012年中国28个省(直辖市)≥60岁农村老年人的CHARLS数据。 1.2 方法

CHARLS采用概率比例容量抽样方法，在全国抽取了28个省(直辖市)的150个县(市)，每个县(市)采用概率比例容量抽样方法抽取3个村(社区)，每个村(社区)再抽取25~36户，每户的调查对象均为≥45岁的家庭成员。CHARLS包含了健康与养老的丰富信息，总体应答率为85%。本研究抽取其中5 802名≥60岁居民的资料，对农村老年人的住院服务利用及住院费用情况进行分析。 1.3 统计分析

采用SPSS 17.0统计软件进行一般描述性分析、X²检验、多因素logistic回归分析和多元线性逐步回归分析。利用两部模型的基本原理^[2]，将住院服务利用分为2个阶段：(1)是否住院；(2)若住院，住院费用。第1阶段为住院概率模型，分析是否利用住院服务。因变量为过去1年是否住过院，自变量为研究对象的人口学特征、疾病特征、行为生活方式、医疗保险参保情况等，在单因素分析的基础上进行多因素logistic回归分析；第2阶段为住院费用的线性回归模型，以次均住院费用为因变量，以研究对象的人口学特征、疾病特征、住院天数、医疗机构级别、医疗保险参保情况为自变量进行多元线性逐步回归分析。由于住院费用为偏态分布，故进行分析前先进行对数转换。经济水平的分类以年人均消费性支出的P₂₅和P₇₅分为3组。 2 结 果 2.1 一般情况

5 802名农村老年人中，男性2 943人，占50.7%，女性2 859人，占49.3%；60~69岁3 636人，占62.7%，70~79岁1 677人，占28.9%，≥80岁489人，占8.4%；文化程度文盲/半文盲3 786人，占65.2%，小学1 373人，占23.7%，初中及以上643人，占11.1%；在婚4 501人，占77.6%，非在婚(未婚/离婚/丧偶)1 301人，占22.4%；居住在东部地区1 952人，占33.6%，中部地区1 816人，占31.3%，西部地区2 034人，占35.1%；经济水平较低(＜1 932元)1 450人，占25.0%，中等(1 932~7 459元)2 902人，占50.0%，较高(≥7 460元)1 450人，占25.0%；自评健康状态较好1 076人，占18.5%，一般2 442人，占42.1%，较差2 284人，占39.4%；吸烟1 773人，占30.6%；有慢性病1 479例，占25.5%；参加城镇基本医疗保险(城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险)203人，占3.5%，新型农村合作医疗保险5 034人，占86.8%，其他医疗保险226人，占3.9%，无保险339人，占5.8%。 2.2 农村老年人住院服务利用情况及影响因素分析 2.2.1 住院服务利用情况(表 1)

2011—2012年中国28个省(直辖市)≥60岁农村老年人的住院率为11.44%(664/5 802)。不同特征农村老年人住院率比较，不同居住地区、经济水平、医保类型、自评健康状态、是否吸烟、是否饮酒和有无慢性病情况农村老年人住院率差异均有统计学意义(P＜0.05)，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表 1

表 1 不同特征农村老年人住院率比较 特征 住院例数 住院率(%) χ2值 P值 性别 男性 348 11.82 0.913 0.339 女性 316 11.05 年龄(岁) 60~ 391 10.77 5.022 0.081 70~ 207 12.34 ≥80 66 13.53 文化程度 文盲/半文盲 438 11.58 0.343 0.842 小学 151 11.02 初中及以上 75 11.66 婚姻状况 在婚 527 11.72 1.351 0.245 非在婚(未婚/离婚/丧偶) 137 10.56 居住地 东部 180 9.23 22.051 0.000 中部 201 11.09 西部 283 13.93 经济水平 较低 124 8.56 28.432 0.000 中等 325 11.22 较高 215 14.84 自评健康 较好 45 4.19 207.803 0.000 一般 191 7.83 较差 428 18.77 吸烟 否 159 8.97 15.563 0.000 是 505 12.56 饮酒 否 127 9.02 10.916 0.001 是 537 12.24 慢性病 无 70 4.74 89.658 0.000 有 563 13.90 医疗保险类型 城镇基本医保 31 15.20 10.773 0.013 新农合医保 579 11.51 其他医保 30 15.31 无医保 24 7.10

表 1 不同特征农村老年人住院率比较

以调查前1年内是否住过院(0=未住院，1=住过院)为因变量，以居住地区、经济水平、医保类型、自评健康状态、吸烟、饮酒和慢性病情况等7个因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，居住在中部和西部、经济水平中等和较高、医保类型为城镇基本医疗保险、自评健康状态一般和较差、吸烟和有慢性病的农村老年人住院率较高。

表 2

表 2 住院服务利用的多因素Logistic回归分析 因素 参照组 β S Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 居住地区 中部 东部 0.356 0.108 10.903 0.001 1.428 1.156~1.764 西部 0.251 0.103 5.902 0.015 1.285 1.050~1.574 经济水平 中等 较低 0.565 0.127 19.874 0.000 1.759 1.372~2.255 较高 0.249 0.101 6.105 0.013 1.282 1.053~1.562 吸烟 是 否 0.279 0.101 7.589 0.006 1.322 1.084~1.613 慢性病 有 无 0.783 1.136 33.028 0.000 2.187 1.675~2.857 自评健康状态 一般 较好 1.336 0.168 63.439 0.000 3.804 2.738~5.285 较差 0.856 0.097 77.875 0.000 2.355 1.947~2.848 医保类型 新农合医保 无医保 0.053 0.298 0.031 0.860 1.054 0.588~1.890 城镇基本医疗保险 0.797 0.303 6.945 0.008 2.219 1.227~4.016 其他医保 0.363 0.211 2.962 0.085 1.438 0.951~2.175 常数项 0.306 0.262 1.365 0.243 1.358

表 2 住院服务利用的多因素Logistic回归分析

2011—2012年中国农村老年人次均住院费用为6 269.29元，中位数为3 000.00元；日均住院费用为599.14元，中位数为360.00元；个人自付费用为3 914.76元，中位数为1 600.00元。次均住院费用、日均住院费用和个人自付费用均为西部地区最低，东部地区最高；次均住院费用、日均住院费用和个人自付费用均为乡镇卫生院最低，次均住院费用和个人自付费用均为省部级医院最高，日均住院费用为市级医院最高。

表 3

表 3 不同地区、不同级别医疗机构住院费用情况 分类 次均住院费用(元) 日均住院费用(元) 个人自付费用(元) 均数 中位数 均数 中位数 均数 中位数 地区 东部 9 593.59 4 000.00 733.52 500.00 5 786.36 2 125.00 中部 5 390.12 3 000.00 618.32 300.00 3 220.19 1 500.00 西部 4 779.32 2 200.00 495.23 335.67 3 217.66 1 200.00 医疗机构 乡镇卫生院 2 093.27 1 200.00 331.09 181.47 1 317.07 600.00 县级医院 7 369.97 4 500.00 608.27 428.57 4 316.35 2 250.00 市级医院 12 518.02 6 000.00 1 214.41 583.33 8 948.55 3 000.00 省部级医院 15 006.14 10 250.00 872.84 675.00 9 508.33 3 000.00

表 3 不同地区、不同级别医疗机构住院费用情况

以调查前1年次均住院费用为因变量，以性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地区、经济水平、住院天数、有无慢性病、疾病类型、医疗机构级别、医疗保险类型、是否手术等12个因素为自变量进行多元线性逐步回归分析。结果显示，经济水平越好、医疗机构级别越高、住院天数越多、患肿瘤和手术的农村老年人住院费越高，居住在中部和西部的农村老年人住院费用低于东部老年人。

表 4

表 4 农村老年人次均住院费用影响因素多元线性逐步回归分析 因素 β Sx β′ t值 P值 常数项 6.675 0.198 33.713 0.000 医疗机构级别 0.559 0.051 0.347 10.977 0.000 住院天数 0.043 0.004 0.361 11.569 0.000 是否手术 0.620 0.101 0.192 6.116 0.000 居住地 -0.200 0.046 -0.123 -4.337 0.000 经济水平 0.192 0.053 0.109 3.590 0.000 疾病类型 -0.054 0.023 -0.072 -2.345 0.019

表 4 农村老年人次均住院费用影响因素多元线性逐步回归分析

本研究结果表明，2011—2012年中国≥60岁农村老年人的住院率为11.44%，略低于2008年第四次国家卫生服务调查≥65岁农村居民住院率的12.9%^[3]，可能与年龄构成不同及样本选择的偏倚等有关。多因素logistic回归分析结果显示，经济水平较高的农村老年人住院率高，与以往的报道一致^[4]，随着经济状况的好转，老年人的住院次数和住院天数均会相应增加；经济水平较低的老年人住院率低，说明经济水平是阻碍农村老年人利用住院服务的因素，提示应针对经济水平较低的老年人采取相应措施，如提高报销比例、给予适当医疗补助，从而提高该人群的住院服务利用。结果还显示，吸烟、有慢性病、自评健康较差是住院服务利用的危险因素，提示应加强对农村老年人的健康教育和行为干预，减少吸烟及慢性病患病，促进慢性病康复，从而减少不必要的住院，改善农村老年人的健康水平。医疗保险的类型不同，住院率存在差异，与无医保的老年人相比，有医保的老年人住院率较高，该结果与其他研究一致^[5]，提示医疗保险可增加农村老年人的住院服务利用。与居住在东部地区的老年人相比，中部和西部老年人的住院率更高，这可能是由于东部地区的生活条件、营养健康状况等方面优于中、西部地区，因而居住在东部地区的老年人健康水平较好、患病概率较低、较少利用住院服务。

本研究结果表明，农村老年人的次均住院费用为6 269.29元，中位数为3 000.00元，高于2008年第四次国家卫生服务调查中农村地区平均住院费用的3 685元和中位数的1 500元^[3]，这可能与近年物价上涨有关，也可能与医学新技术的使用、居民经济水平的提高及对特殊医疗需求的增加等有关。多元线性逐步回归分析结果显示，居住地、经济水平、住院天数、医疗机构级别、疾病类型、是否手术等为农村老年人次均住院费用的影响因素。住院天数越多，治疗费、药品费、检查费、床位费等就越多，总体费用也相应增加，这与其他研究结果一致^{[6, 7]}，提示要控制住院费用，缩短住院天数是有效措施。医疗机构的级别越高，住院费用越高，与李友卫等^[6]研究结果一致。提示一方面要采取相关措施引导农村老年人向基层医疗机构分流，完善医疗机构的报销分流程序，有利于减轻农村老年人的经济负担；另一方面要加强基层医疗机构的管理，提高医务人员的素质和技术水平，增强患者对基层医疗机构的信心。

志谢 感谢北京大学国家发展研究院提供CHARLS数据