注意缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期常见的精神障碍之一。中国对儿童ADHD的流行病学调查始于20世纪80年代，相关研究较多，但对于发病率的报道跨度也很大，从0.73%^[1]～14.8%^[2]不等，与国外报道的1%～20%^{[3, 4]}的发病率具有相似性。本研究旨在通过对我国1983—2011年ADHD流行病学调查文献进行系统回顾，全面了解我国儿童ADHD的发病情况，并综合分析儿童ADHD发病影响因素，为今后调查研究和进一步的干预治疗提供参考依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源

使用计算机检索中国知网(CNKI)中国期刊全文数据库、中国学术期刊网络出版总库、维普资讯版权所有的中文科技期刊数据库、万方学术期刊全文数据库和万方《中国学术会议论文全文数据库》于1980—2012年已发表的关于ADHD学术论文、学位论文和会议论文。检索关键词为多动症、注意缺陷多动障碍、ADHD、流行病学调查和发病率。 1.2 文献入选与排除标准

入选标准：(1)发表于1980—2012年的中文论文；(2)调查对象为我国0～18岁的儿童，不分种族和性别；(3)疾病诊断为儿童注意缺陷多动症；(4)研究设计为流行病学调查研究，需有发病率报道数据。排除标准包括：(1)临床治疗和综合干预的相关研究；(2)病因学研究；(3)采用非常规诊断方法的研究，如使用某医院编写的量表为诊断标准；(4)小样本量研究(<300人)；(5)统计指标不全的摘要和会议论文；(6)成年人多动症的相关研究；(7)重复发表的研究。 1.3 纳入研究质量评价

(1)入选研究需要采取合理的抽样方法和常规的诊断方法；(2)结果需要报道儿童ADHD的总体发病率和性别发病率。 1.4 资料提取情况

共检索到44篇符合标准的论文，其中去除3篇小样本量文章，4篇重复发表的文章，1篇采样非常规诊断方法论文，共有36篇进行Meta分析。异质分析后，去掉3篇可能影响高异质性的文章，然后再对发表偏倚进行修补，最终共33篇文章参与了最后的二次分析。 1.5 统计分析

采用SAS 9.2和CMA 2软件进行统计分析。本研究分析的主要效应量变量为ADHD发病率。首先对入选的论文用直观的漏斗图进行发表偏倚分析，步骤如下：(1)取效应量发病率的对数，实现数据分布的正态转换；(2)用剪补法去掉离中线较远的研究，并补充新的研究，调整漏斗图的偏态分布。然后对入选的33篇文章进行异质性检验，结果显示I²统计量>75%，表明具有高度异质性。进一步用Meta回归和亚组分析对研究指标进行异质性处理，步骤如下：(1)用SAS软件对研究指标，即分类变量进行单因素Meta回归分析，分类变量包括调查时间、调查地区、调查对象年龄、样本量等；(2)对单因素回归分析中有统计学意义的因素进行多因素Meta回归分析，检验水平均为P< 0.05；(3)用CMA软件进行亚组分析，得出各亚组总发病率。 2 结 果 2.1 文献检索结果(表 1)

最终有36篇符合标准的文章入选，敏感性分析显示，有3篇可能与高异质性有关的文章被去除，最后共有33篇^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]}被纳入统计分析，33项研究涵盖了1983—2011年中国39个地区儿童ADHD流行状况。共有128 855名4～18岁的儿童和青少年先后参加了调查研究。

表 1

表 1 纳入分析研究一般特点分类概述(n=33) 分类变量 研究数 比例(%) 调查时间     1980—1989年 2 6.1     1990—1999年 3 9.1     2000—2011年 28 84.8 调查地区     发达地区 5 15.2     中等发达地区 19 57.5     欠发达地区 4 12.1     其他(城市和农村) 5 15.2 调查对象     学龄前儿童 2 6.1     小学生 21 63.6     其他(兼有幼儿园、小学、初中、高中2个以上) 10 30.3 样本量(人)     <2 000 13 39.4     2 000～5 000 7 21.2     >5 000 13 39.4 诊断/筛查标准     DSMa(DSM-Ⅲ4个，DSM-Ⅲ-R1个，DSM-Ⅳ15个) 20 60.6     CCMDb(CCMD-Ⅱ2个，CCMD-Ⅱ-R1个，CCMD-Ⅲ2个) 5 15.2     Conners问卷 8 24.4 确诊标准     医生确诊(DSM、CCMD和Conners问卷三者中的一种或者多种方法合并医生确诊) 9 27.3     DSM+Conners问卷或CCMD+Conners问卷 8 24.3     单用DSM 7 21.2     单用Conners问卷(家长版、教师版或家长和教师版并用) 8 24.2     单用CCMD 1 3.0 注：a 美国精神病学协会精神疾病诊断统计手册；b中国精神疾病分类和诊断标准。

表 1 纳入分析研究一般特点分类概述(n=33)

我国儿童ADHD总发病率为5.7%(95%CI=4.9%～6.6%),其中男童总发病率为7.5%(95%CI=6.4%～8.8%)，女童总发病率为3.4%(95%CI=2.7%~4.4%)，男童高于女童，差异有统计学意义(χ²=91.495 4，P<0.05)。单因素Meta回归结果显示，调查时间、地区、受调查对象年龄、样本量大小和诊断标准均是影响发病率的重要因素。2000—2011年总发病率为6.2%，明显高于1990—1999年的4.3%和1980—1989年的3.7%(β=0.392 2，P<0.000 1)。欠发达地区总发病率为6.3%，高于中等发达地区的5.6%和发达地区的4.9%，差异有统计学意义(β=0.047 1，P<0.05)。小学生总发病率为7.2%，略高于学龄前儿童的6.9%，差异有统计学意义(β=0.381 4，P<0.000 1)。采用DSM为诊断标准的发病率最高，为5.9%，以Conner问卷为诊断标准的发病率次之，为5.5%，以CCMD为依据的发病率最低，为5.2%，差异有统计学意义(β=0.208 4，P<0.000 1)。此外，在大样本量组(＞5 000人)，发病率为6.2%，高于中等样本量组(2 000～5 000人)的5.6%和小样本量组(＜2 000人)的5.2%，差异有统计学意义(β=0.107 3，P<0.000 1)。多因素Meta回归结果显示，调查时间(β=0.355 8，P<0.000 1)、调查地区(β=0.086 8，P<0.001)、调查对象年龄(β=0.411 5，P<0.000 1)、样本量大小(β=0.080 8，P<0.001)和诊断标准(β=0.277 3，P<0.000 1)仍然是影响发病率差异的重要因素。

图 1

图 1 不同亚组儿童ADHD的发病率情况

本研究结果显示，我国儿童ADHD总发病率为5.7%(95%CI=4.9%～6.6%)，高于世界5.3%(95%CI=5.0%～5.6%)的发病率^[38]。其中男童发病率为6.4%～8.8%，较以往的研究结果3.2%～10.2%^[39]更加聚集；女童为2.7%～4.4%，高于以往的1.1%～3.1%^[39]。亚组分析结果显示：(1)随着调查年代推移，发病率呈上升趋势。原因为社会环境的改变，可能增加发病风险^{[40, 41, 42]}。有研究显示，母亲在孕期吸烟可增加子女患ADHD风险^[43]；母亲孕期酗酒子女发生ADHD的可能性是母亲不酗酒的2倍。在出生体重<2 500 g的儿童中，发生儿童ADHD的危险性是对照组的3.6倍^[44]。儿童的血铅过多或血锌减少也有可能损伤脑代谢而产生ADHD^[45]。此外，对该疾病的认识提高和诊断方法的改进也可能是ADHD发病率升高的外在因素。(2)发病率随社会经济发展水平下降而上升。虽然以往研究在经济水平对儿童ADHD的影响存在不一致，但多项研究表明，父母文化程度高和职业社会地位高的儿童ADHD发病率低^[46]。母亲怀孕期间的营养不良也是子女患ADHD的危险因素^[47]。(3)小学生高于学龄前儿童。有研究表明，ADHD常开始于3岁，但多数到小学阶段才被诊断^[48]，多为在7～9岁被诊断和治疗。此外针对这个群体开展的调查研究数量少，由其导致的数据缺失或样本选择偏倚也是发病率低的一个潜在因素^{[49, 50]}。本研究中单以学龄前儿童为调查对象的研究只有2个，而以小学生为调查对象的研究有21个。(4)诊断方法和研究设计对发病率的影响。本研究显示，采用DSM为诊断标准的发病率最高，以Conner评价量表为诊断标准的次之，以CCMD为标准的发病率最低。国外研究也显示，以DSM-Ⅳ为诊断标准的发病率较高^[48]。

然而各研究的异质性可能影响总体率的可信度。本研究的异质性来源可能是ADHD的诊断复杂，各研究使用的诊断标准不同和评价者的水平存在差异。如有研究显示，父母和教师进行诊断，或不排除功能损伤诊断的发病率较高^[51]。此外，还与被分析文献的时间和儿童年龄跨度大有关。这提示对儿童ADHD发病率进行国际比较时要区别诊断标准、调查年代和儿童的年龄阶段等。此外，虽然通过剪补法调整发表偏倚，然后偏态分布依然存在，这可能与本研究排除了小样本量的研究有关。本研究报道的总体效应更适合作为大样本量调查研究的参考。