急性脑炎、脑膜炎是一组由多种病原引起的严重危害儿童健康的常见病和多发病，病毒、细菌、原虫、寄生虫等多种病原体均可引起脑组织炎症^{[1, 2]}。临床上以发热、头痛、呕吐并伴有不同程度意识障碍或脑膜刺激征等为主要表现^[3]，其病原谱构成对临床诊断治疗以及疾病的预防控制具有重要的指导意义。青海省地处青藏高原东北部，平均海拔3 000~5 000 m，气候及地理位置独特。为了解高原地区脑炎脑膜炎症候群病例的病原构成，本研究于2010—2011年对青海省2家监测医院进行急性脑炎脑膜炎症候群病例病原谱流行特征调查，现将监测结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 监测病例选择

按照《卫生部和世界卫生组织流脑和乙脑等疾病监测项目实施方案》^[4]定义，凡急性起病，具有发热、头痛、呕吐等症状，伴有不同程度的意识障碍或脑膜刺激征等症状之一者，作为监测病例。收集发病1周以内，未使用过抗生素的≤14岁病例。 1.2 监测方法与流程

选择青海省妇女儿童医院和青海红十字医院为监测哨点医院，监测科室包括神经内科(或内科)、儿科、急诊科和感染科等，全年监测。由哨点医院监测科室的医生或护士在知情同意的前提下使用统一标准问卷，收集病例的基本人口学信息，并进行相关标本采集。每家哨点医院每月至少收集5例病例标本，标本要覆盖每周，避免集中采样。由青海省疾病预防控制中心进行相关细菌学、病毒学检测。所有标本均进行隐球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟球菌、B型流感嗜血杆菌、猪链球菌、大肠杆菌、结核杆菌8种细菌和乙脑病毒、腮腺炎病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒4种病毒的检测。 1.3 标本采集及运送

2010年1月—2011年12月共采集254份脑脊液标本。用于细菌培养的标本在普通环境温度(15～30 ℃)下运输，在运往实验室的途中如果天气寒冷，应采取一定的保温措施；用于病毒分离的标本则保存在4～8 ℃，放入预冷的转运箱尽快运送至实验室。 1.4 检测方法 1.4.1 细菌检测

将脑脊液标本接种到肉汤培养基37℃增菌培养，培养时间不少于1周，然后接种肉汤到血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基，置于5%～10%CO₂中，35℃潮湿环境培养18～24 h。对阳性培养物挑取2～3个疑似菌落分别接种血平板(36±1)℃培养18～24 h，根据菌落形态和革兰染色镜检结果选择合适的鉴定方法进行鉴定。对疑似菌落做相应的生化试验、血清学等鉴定。 1.4.2 病毒检测

采用实时聚合酶链反应(real-time polymerale chain reaction,real-time PCR)方法对脑脊液进行病毒核酸检测,病毒核酸采用德国QIAGEN 公司QIAamp MinElute Virus Spin Kit(Cat.No.57704)进行提取,所有操作按试剂盒说明进行;Real-time PCR试剂采用上海之江生物工程有限公司的成套试剂盒。 1.5 统计分析

将个案调查表的各项内容、检测结果等相关信息当日及时录入《传染病监测技术平台信息管理系统》，建立统一数据库。应用SPSS 13.0 软件进行统计分析。 2 结 果 2.1 病例基本情况

收集的254例病例中,2010年146例，占57.48%；2011年108例,占42.52%。全年1—12月均有病例分布，最多的为11月(35例)，最少的为4月(12例)。病例主要集中在10月至次年3月，占全部病例总数的67.32%(171/254)。男性182例，女性72例，男女性别比为2.53∶1。年龄分布在0~14岁，其中0~4岁组最多145例，占病例总数的57.09%；5~9岁75例，占29.53%；10~14岁34例，占13.39%。散居儿童 136例，占病例总数的53.54%，其次为学生和幼托儿童，分别占29.13%(74/254)和17.32%(44/254)。 2.2 病原检测结果 2.2.1 各类病原检出率(表 1)

254份脑脊液中共检出阳性菌株21株，阳性检出率为8.27%，以金黄色葡萄球菌、结核杆菌检出率最高，其次为大肠杆菌、隐球菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌。脑脊液病毒检测阳性19份，检出率7.48%，主要为肠道病毒。

表 1

表 1 脑炎脑膜炎症候群病例各类病原检出情况 细菌 阳性数 检出率(%) 构成比(%) 病毒 阳性数 检出率(%) 构成比(%) 隐球菌 4 1.57 19.05 乙脑病毒 0 0.00 0.00 肺炎链球菌 2 0.79 9.52 肠道病毒 15 5.91 78.95 脑膜炎奈瑟球菌 1 0.39 4.76 单纯疱疹病毒 2 0.79 10.53 金黄色葡萄球菌 5 1.97 23.81 腮腺炎病毒 2 0.79 10.53 B型流感嗜血杆菌 0 0.00 0.00 大肠杆菌 4 1.57 19.05 结核杆菌 5 1.97 23.81 猪链球菌 0 0.00 0.00 合计 21 8.27 100.00 合计 19 7.48 100.00

表 1 脑炎脑膜炎症候群病例各类病原检出情况

病原检出主要集中在5—11月,细菌检测阳性15份，病毒核酸阳性17份。细菌以2—7月检出较多，占71.43%(15/21)；病毒以7—11月检出最多，占89.47%(17/19)。不同月份细菌和病毒阳性检出率差异均有统计学意义(P<0.01)。6—9月以肠道病毒和肺炎链球菌为主；10月—次年2月以金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟球菌和腮腺炎病毒为主；而隐球菌、结核杆菌4—9月均有检出。 2.2.3 病原检出年龄分布(表 2)

脑炎脑膜炎症候群病例中细菌检出率2岁组最高，0岁组次之；病毒检出率4岁组最高，3岁组和5~9岁组次之。阳性菌(毒)株检出较多的年龄段主要为<5岁年龄段人群。<3岁婴幼儿细菌病原总检出率为12.00%(12/100)，其中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌均在此年龄段病例中检出。≥3岁儿童细菌病原总检出率为5.84%(9/154)，以结核杆菌、隐球菌和大肠杆菌感染为主。<5岁儿童病毒性脑炎病原主要以肠道病毒、单纯疱疹病毒为主，腮腺炎病毒均在5~9岁年龄段人群中检出。

表 2

表 2 脑炎脑膜炎症候群病例病原检出年龄分布 年龄(岁) 检测样本数 细菌 病毒 阳性数 检出率(%) 构成比(%) 阳性数 检出率(%) 构成比(%) 0~ 50 7 14.00 33.33 1 2.00 5.26 1~ 33 1 3.03 4.76 0 0.00 0.00 2~ 17 4 23.53 19.05 0 0.00 0.00 3~ 17 1 5.88 4.76 2 11.76 10.53 4~ 28 1 3.57 4.76 5 17.86 26.32 5~9 75 5 6.67 23.81 9 12.00 47.37 ≥10 34 2 5.88 9.52 2 5.88 10.53 合计 254 21 8.27 100.00 19 7.48 100.00

表 2 脑炎脑膜炎症候群病例病原检出年龄分布

国外研究表明，>95%的细菌性脑膜炎均由脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌及流感嗜血杆菌引起^[5]。而国内各地报道的病原菌检出率及病原菌种类差异较大，王传清等^[6]研究表明，新生儿病原菌主要是大肠埃希菌,其次是肺炎链球菌，其他年龄组则以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌为主要病原菌。而吴兴华等^[7]在广西贵港市的监测中发现，引起细菌性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌、新型隐球菌、脑膜炎奈瑟菌和猪链球菌。本研究结果显示，青海省儿童脑炎脑膜炎细菌病原阳性检出率为8.27%，引起<3岁婴幼儿细菌性脑膜炎的主要病原菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及大肠杆菌，而≥3岁则以隐球菌、结核杆菌和大肠杆菌为主。病毒性脑炎病原研究报道显示，各个国家、地区的病毒性脑炎的病原构成各有特点^{[8, 9]}。青海省儿童病毒性脑炎主要以肠道病毒为主，其次为腮腺炎病毒和单纯疱疹病毒，与国内文献报道相似^[10]。由于独特的地理环境特点，青海省迄今为止尚无流行性乙型脑炎病例的报道，此次监测病例中亦未检出乙脑病毒。从年龄分布来看，＜5岁儿童病毒性脑炎病原主要以肠道病毒为主。从时间分布来看，脑炎脑膜炎症候群病原具有明显的季节性，冬春季以金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟球菌和腮腺炎病毒为主；夏秋季则以肠道病毒为主。因此，应根据病原分布的年龄、季节特征，进行脑炎、脑膜炎的预防^[10]。