云南是一个集山区、民族、边疆、欠发达为一体的省份。经过十多年的“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”(简称“降消”)项目、2009年新医改以来的农村孕产妇住院分娩补助项目以及国家基本公共卫生服务项目等的实施，有效地提高了住院分娩率，但在那些边远、贫困地区，提高住院分娩率仍然是一个难点，也是今后工作的一个重点^{[1, 2]}。为有针对性地制定干预措施，提高边远、贫困地区孕产妇住院分娩率，本研究于2012年初选择国家级贫困县临翔区相对边远的山区乡镇非住院与住院分娩的孕产妇进行病例对照研究，探索除交通、经济和民族风俗外的影响住院分娩的主要因素。 1 对象与方法 1.1 对象

选择国家级贫困县临翔区所辖相对边远的4个山区乡镇(章驮、蚂蚁堆、马台和邦东)，根据行政村到最近医疗机构(乡镇卫生院及以上医疗机构)所需时间按远中近分层，随机抽取2010—2011年非住院分娩(未在乡镇卫生院及以上医疗保健机构分娩)的17～46岁孕产妇222人作为非住院分娩组，再在其所住的同一行政村选择同年住院分娩的同年龄段孕产妇217人作为住院分娩组，按民族、到最近医疗机构(乡镇卫生院及以上医疗机构)需要的时间、通车时间和路况进行成组匹配。 1.2 方法

在每乡镇选择1～2个相对方便集中的地点(乡镇卫生院或村卫生室)，各乡、村医生负责召集调查对象到集中点，由经过统一培训的调查员采用自行设计的《孕产妇调查表》进行回顾性问卷调查。问卷内容包括：住院与非住院分娩孕产妇的基本情况、怀最后一胎时的产检与分娩等相关情况、保健知识(孕期保健、艾滋病防治、梅毒防治、乙肝防治等)知晓情况、公共卫生惠民政策知晓情况、健康教育服务等公共卫生服务利用情况等。保健知识(惠民政策)知晓率计算公式：知识(政策)知晓率(%)=答对题数/调查总题数×100%(答对题数=每份问卷答对题数相加之和；调查总题数=调查人数 × 每份问卷题数)；保健知识(惠民政策)得分评分方法：按每题1分进行赋值，答对1题得1分、答错得0分进行计算^[3]。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.0软件双录入，用SPSS 17.0软件进行统计分析。基本情况进行描述性分析，计数资料采用χ^{2检验(其中等级资料采用秩和检验)，计量资料采用t检验、秩和检验进行单因素分析等，多因素分析采用logistic回归分析方法。 2 结 果 2.1 非住院与住院分娩孕产妇基本情况比较(表 1)}

非住院分娩孕产妇平均年龄为(26.10±5.610)岁，住院分娩孕产妇为(24.85±4.740)岁，二者差异有统计学意义(t=2.529，P=0.012)；非住院分娩的孕产妇平均受教育时间为(4.41±3.103)年，住院分娩孕产妇为(6.29±3.319)年，二者差异有统计学意义(t=-6.146，P=0.000)；怀最后一胎时非住院分娩孕产妇家庭平均年收入(8 037.80±6 659.172)元，低于住院分娩孕产妇的(10 466.35±9 871.582)元(t=-2.944，P=0.003)，第2次生育比例高，第1胎非住院分娩比例高；婚姻状况与公婆同住2组差异无统计学意义。

表 1

表 1 非住院与住院分娩孕产妇基本情况比较 项目 非住院分娩 (n=222) 住院分娩 (n=217) χ2值 P值 人数 % 人数 % 初婚状况     法律婚姻 179 85.2 162 83.9 0.100 0.718     事实婚姻 31 14.8 31 16.1 现有子女数(个)     1 61 27.5 122 56.2 38.275 0.000     2 131 59.0 82 37.8     3 30 13.5 13 6.0 生育次数(次)     1 57 27.5 119 54.8 39.785 0.000     2 130 58.6 82 37.8     ≥3 35 15.8 16 7.4 第1个孩子分娩方式     非住院分娩 199 89.6 48 22.1 203.302 0.000     住院分娩 23 10.4 169 77.9 是否与公婆同住     同住 133 59.7 142 65.6 1.595 0.207     不同住 89 40.3 74 34.4

表 1 非住院与住院分娩孕产妇基本情况比较

非住院分娩组较住院分娩组孕期参加劳动时间长，分娩未支付费用的比例高；但产检次数，艾滋病、梅毒和乙肝联合检测项数，丈夫、公婆决定分娩地点，被动员住院分娩，被动员检测艾滋病、乙肝和梅毒，知晓住院分娩可以减免一定费用，参合率均低于住院分娩组。

表 2

表 2 非住院与住院分娩孕产妇怀最后一胎时产检、分娩等有关情况比较 项目 非住院分娩 住院分娩 Z /χ2值 P值 人数 % 人数 % 孕期参加劳动时间     未参加 29 13.1 53 24.4 -3.932 0.000     仅在孕早期 13 5.9 14 6.5     孕早、中期 29 13.1 42 19.4     一直到生 151 68.0 108 49.8 产检次数(次)     0 27 12.2 6 2.8 -6.495 0.000     1～4 160 72.4 122 56.5     ≥5 34 15.4 88 40.7 艾滋病、梅毒和乙肝联合检测情况     0项 74 33.3 24 11.1 -5.999 0.000     1项 32 14.4 25 11.5     2项 6 2.7 4 1.8     3项 110 49.5 164 75.6 本村是否有女村医     有 172 77.8 190 88.0 7.892 0.005     没有 49 22.2 26 12.0 丈夫决定分娩地点     丈夫决定 67 30.3 155 72.4 77.161 0.000     丈夫未决定 154 69.7 59 27.6 公婆决定分娩地点     公婆决定 40 18.1 64 29.9 8.331 0.004     公婆未决定 181 81.9 150 70.1 是否被动员住院分娩     被动员过 148 66.7 166 77.2 6.003 0.014     未被动员 74 33.3 49 22.8 是否被动员检测(艾滋病、乙肝和梅毒)     被动员过 113 50.9 149 68.7 14.389 0.000     未被动员 109 49.1 68 31.3 知晓住院分娩可以减免一定费用     知道 189 85.1 203 93.5 8.125 0.004     不知道 33 14.9 14 6.5 是否参加新农合或其他保险     参加 191 86.0 204 94.0 7.648 0.006     未参加 31 14.0 13 6.0 分娩是否支付费用     未支付 127 57.3 14 6.4 129.661 0.000     支付 95 42.7 203 93.6

表 2 非住院与住院分娩孕产妇怀最后一胎时产检、分娩等有关情况比较

该调查地孕产妇有关基本知识、惠民政策知晓率从高到低依次是孕产期保健、惠民政策、艾滋病防治、梅毒防治、乙肝防治。非住院分娩组的保健知识(惠民政策)平均知晓率均低于住院分娩组；除惠民政策知晓得分2组差异无统计学意义外，非住院分娩组的孕产期保健知识知晓得分及艾滋病、梅毒和乙肝防治基本知识知晓得分均低于住院分娩组。

表 3

表 3 非住院与住院分娩孕产妇有关基本知识、惠民政策知晓情况比较 项目 知晓率(%) χ2值 P值 得分(x±s) t值 P值 非住院分娩组 住院分娩组 非住院分娩组 住院分娩组 孕产期保健(满分12分) 68.8 79.80 82.67 0.000 8.25±2.636 9.57±1.663 -6.286 0.000 艾滋病防治(满分14分) 53.1 62.90 60.311 0.000 7.44±4.395 8.80±4.138 -3.326 0.001 梅毒防治(满分11分) 35.1 46.45 64.603 0.000 3.86±3.527 5.11±3.635 -3.657 0.000 乙肝防治(满分11分) 34.6 44.90 53.57 0.000 3.81±3.127 4.94±3.189 -3.746 0.000 惠民政策(满分6分) 66.8 71.50 6.783 0.009 4.01±2.095 4.29±1.855 -1.515 0.131

表 3 非住院与住院分娩孕产妇有关基本知识、惠民政策知晓情况比较

该调查地438名孕产妇中平时了解健康知识途径排在前4位的依次是电视280人(63.9%)、村医咨询139人(31.7%)、听村里人或其他朋友、亲戚等讲起104人(23.7%)和乡镇卫生院及以上医生咨询75人(17.1%)。其中除电视非住院分娩组比住院分娩组利用率低外(χ²=5.971，P=0.015)，其余2组利用率差异均无统计学意义。该调查地孕产妇家拥有电视机的比例较高，为96.4%(423/439),拥有广播的比例较低，为8.2%(36/439)，孕产妇认为本乡/村有健康教育宣传栏的比例较低，仅为39.4%(173/439)，在看到宣传标语、DVD、宣传画(宣传手册、宣传单)的孕产妇中，分别有25.7%(39/152)、12.7%(10/79)、13.1%(23/176)的孕产妇反映看不懂。调查地孕产妇喜欢了解健康知识的途径与其获取知识途径基本一致。 2.5 影响住院分娩相关因素的多因素分析(表 4)

以是否住院分娩为因变量(非住院分娩=1，住院分娩=0)，对自变量[基本情况、怀最后一胎时产检、分娩等相关情况、知识(孕期保健、艾滋病防治、梅毒防治、乙肝防治等)、公共卫生惠民政策知晓情况、健康教育服务等公共卫生服务利用情况]经单因素分析有统计学意义和从专业分析选择的27个自变量按α=0.05水准进入、β=0.10剔除，用Backward:LR建立回归模型，最终进入模型的自变量为7个。

表 4

表 4 住院分娩影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Waldχ2值 P值 OR值 95%CI 第1胎非住院分娩 住院分娩 3.778 0.680 30.823 0.000 43.709 11.518～165.859 产检次数较多 -0.419 0.132 10.102 0.001 0.657 0.508～0.851 艾滋病、梅毒和乙肝联合检测情况 检测0项 联合检测3项 1.358 0.606 5.025 0.025 3.888 1.186～12.747 检测任1项 0.980 0.627 2.443 0.118 2.666 0.780～9.113 联合检测任2项 4.493 1.406 10.209 0.001 89.381 5.680～1 406.578 丈夫决定分娩地点 不决定 -1.879 0.488 14.800 0.000 0.153 0.059～0.398 分娩支付费用 不支付 -3.959 0.706 31.446 0.000 0.019 0.005～0.076 本村有女村医 没有 -1.163 0.607 3.671 0.055 0.313 0.095～1.027 孕产期保健知识知晓程度 -0.192 0.110 3.063 0.080 0.825 0.665～1.023 常数项 9.277 2.357 15.496 0.000 10 691.645

表 4 住院分娩影响因素多因素logistic回归分析

问卷中对非住院分娩组所提的开放式问题“为什么当时未去住院分娩”，197名(88.74%)非住院分娩孕产妇回答了此项问题，结果显示，未住院分娩的直接原因位于前5位的依次是预产期提前时间来不及[94人(47.72%)]、路远，找交通工具困难[29人(14.72%)]、经济困难[24人(12.18%)]、身体好没必要上医院[20人(10.15%)]和家里方便[6人(3.05%)]。非住院分娩中，接生人员排在前4位的分别是家人[135人(60.8%)]、接生婆[35人(15.8%)]和村医[30人(13.5%)]、其他[13人(5.86%)]。 3 讨 论

本研究结果表明，边远贫困山区影响住院分娩的主要因素是第1胎为非住院分娩，产检次数，艾滋病、梅毒和乙肝联合检测情况，丈夫决定分娩地点，分娩支付费用，本村有女村医，孕产期保健知识知晓程度。孕产妇第1胎为非住院分娩，则生育下一个孩子住院分娩的概率低；孕产妇产检次数越多，艾滋病、梅毒和乙肝联合检测项数越多，丈夫决定分娩地点，分娩能支付费用，本村有女村医，孕产期保健知识知晓程度越高，则其住院分娩的概率越高。本研究结果表明，第1胎为非住院分娩，艾滋病、梅毒和乙肝联合检测情况，丈夫决定分娩地点，本村有女村医等因素，可能与本研究的侧重点(以孕产妇及其家人为主)、云南本省妇幼卫生工作重点(省“降消”项目全覆盖、住院分娩全免费、孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝免费联合防治项目实施)不同等有关。而产检次数、孕产期保健知识知晓程度与住院分娩关系的结果与有关研究结论一致^{[4, 5, 6, 7, 8]}。

导致非住院分娩最直接的原因大多为预产期提前、来不及上医院，孕产妇及其家人意愿等自身原因，其次是交通、经济外部原因^{[4, 9, 10, 11]}，家人大多会接生。

综上所述，提高边远贫困山区住院分娩率,应综合干预^[2]，具体措施建议如下：(1)从深度(宣教内容)和广度(孕产妇家人)上加强住院分娩健康教育与健康促进工作。应以孕产妇(尤其是第1胎非住院分娩的孕产妇)及其家庭成员(丈夫和公婆)作为健康教育的重点对象^[12]，充分利用电视等宣传孕产期保健知识、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播防治知识、住院分娩好处以及惠民政策等，让居民了解保健知识、消除经济顾虑。(2)及时提供产前检查，开展艾滋病、梅毒和乙肝检测。各乡(镇)卫生院应配置孕产妇产前检查的交通工具和产检设备，定期巡回，为当地孕产妇提供产前检查、艾滋病、梅毒和乙肝联合检测及高危筛查服务；村医应及时掌握孕情，做好宣传动员工作。(3)及时提供产前护理、转诊介绍及住院分娩服务。划分住院分娩地点，即确定转诊目的地，在比较边远地区可扶持乡镇卫生院生理产科技术，交通不便的地方实行提前待产。积极争取政府、财政和各方面的支持,购置各乡(镇)卫生院孕产妇急救的交通工具和急救设施,为待产、急产妇女转诊提供方便^{[13, 14]}。村级可组建担架队、护送车队，村医陪同转诊介绍情况。(4)夯实妇幼保健网底，落实网底工作。解决边远贫困地区孕产妇接受健康管理服务的根本性办法，就是落实目前农村孕产妇可免费享受孕产期保健服务的各项惠民政策。女村医在提高住院分娩的工作中起着至关重要的作用，是孕产妇最信赖的伙伴，是宣教的主力军。分析显示，村有女村医，则传播知识和政策的概率就高，且调查地孕产妇喜欢专业人员宣教，面对面咨询指导服务，但调查地孕产妇经常见到村医的比例低，且大多在生病就诊时在卫生室见到。提示该地村医提供孕产期保健、惠民政策等告知服务^[15]、高危筛查工作亟待加强，孕情发现、协助转诊待产以及村医误工补助、服务奖励等主动上门服务机制亟待建立。(5)避免家庭接生。加强宣教，提高家人意识，避免由家人和接生婆进行家庭接生，因地制宜制定村级监督惩罚机制。