老年慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是目前影响老年人的重要公共卫生问题,已成为老年患者死亡的主要病因之一^[1]。据报道，中国老年CHF的患病率为0.9%，死亡率占同期老年心血管病的40%，且有近55%的老年CHF患者在经过住院治疗后3~6个月再次住院^[2]。近年来，随着血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，ARB)、β受体阻滞剂等新型药物进入临床应用，老年CHF的治疗有较大进展，CHF病死率有所降低^[3]。但因老年CHF病程长，需长期服药，预后较差等情况，老年CHF患者生活质量受到极大影响。本研究选择2009年1月—2012年1月在湖北省4所大型综合医院心内科诊断为老年CHF 328例患者，观察其在使用ACEI并采取联合综合干预措施效果，其心功能以及生活质量的改善情况。现将结果报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象

选择2009年1月—2012年1月在湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学中南医院、武汉市中心医院4所医院心内科诊断为老年CHF患者为研究对象。纳入标准：符合中华医学会心血管分会推荐的CHF的临床评定标准^[4]，纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级，且经心脏彩超证实；收缩性心衰患者，左心室射血分数<45%；年龄>60岁，病程为1~5年。排除标准：排除急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、先天性心脏病或是冠状动脉搭桥术3个月内、重度心率不齐或是Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重肝肺肾疾病、恶性肿瘤。共选择328例老年CHF患者，分成2组，其中干预组164例，接受ACEI联合心理干预综合治疗方式；对照组164例，接受ACEI常规治疗方式。本次研究通过华中科技大学伦理委员会申请，并取得患者及其家属知情同意。 1.2 方法 1.2.1 问卷调查及指标检测

于实施干预措施前后调查患者的一般的情况，主要包括姓名、年龄、性别、现病史、病程、既往史、家族疾病史、吸烟状况、饮酒状况、临床症状及体征、生化指标(如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐、空腹血糖以及白蛋白等)检测等。问卷调查：采用统一的调查问卷进行面对面的访谈形式进行调查。

用国际通用的脉搏(PULSES)量表^[5]对老年CHF患者进行生活质量评价，该量表有6个方面反映患者的生活质量：P代表身体情况，U代表上肢功能及日常生活自理情况，L代表下肢功能及行动，SC表示感官与语言交流功能，E代表排泄功能，SF代表智能与情绪适应情况。每项内容均有4个答案，按照1~4分进行评定，1分表示毫无困难，2分表示稍有困难，3分表示很困难，4分表示无法完成，总体得分越高表示生活质量越差。总分为6分最佳，24分为最差。分别于干预前和干预后对患者进行评分。 1.2.2 治疗方法

2组患者均接受ACEI常规治疗方式，给予贝那普利(洛汀新，北京诺华制药有限公司)10 mg/d，口服，7 d后加量至20 mg/d，治疗6个月。 1.2.3 干预措施

干预措施主要分为心理干预和行为干预2部分。心理干预包括以下方面：(1)与患者建立良好的医患关系，向患者及家属阐述CHF的病因、临床表现、体征以及预后情况；(2)心理支持性治疗，及时进行疏导患者出现的恐惧、焦虑、抑郁心理，同时向患者家属讲述心理安慰的重要性，合理的心理支持能够有效地减轻患者心理压力；(3)指导患者进行全身肌肉放松训练，向患者或是家属讲述具体的知我放松训练的目的、方法以及注意事项，达到使患者心情平静、情绪稳定。行为干预包括以下方面：(1)指导健康饮食，低盐低脂饮食，控制液体的摄入量，多进食易消化富含维生素食物，预防便秘；(2)服药的依从性，督促患者按照医生治疗方案正确按时服药，所有患者均接受ACEI治疗；(3)定期运动，戒烟戒酒，根据患者的病情制定相应的运动计划，指导患者低强度的有氧运动如饭后20~30 min /次散步、慢跑等，运动负荷以不出现心悸和气促原则；(4)预防呼吸道感染，教导患者尽量减少到人口密集的公共场所，一旦出现感染，应抓紧时间治疗。 1.2.4 干预措施的实施

住院期间心理干预主要由医生和护士负责，每周5次，每次10~20 min，出院的患者行为干预可由干预员定期进行电话随访，健康宣教和健康指导，每周2次，每次10~20 min。干预时间为3个月。干预方式主要包括口头教育、发放宣传单页、动作示范等相结合的方法。对照组接受相同的医疗服务但不接受综合干预。 1.2.5 干预效果评价

干预6个月后进行干预组和对照组患者心功能HYNA分级、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、N端脑利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、6 min步行试验(six-minutes walk test，6 MWT)测定，以及PULSES量表的评分。不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)是指不稳定心绞痛、非致死性心肌梗死、非致命性心衰、恶性心律失常、心源性猝死等，常常是影响患者预后的首要原因^[6]。 1.3 统计分析

采用Epi Data 3.0软件建立数据库，所有调查问卷均经过双人重复录入数据库。采用SPSS 18.0对数据进行统计分析。连续性资料结果用x±s表示，2组之间比较使用两独立样本的t检验;非正态分布数据2组间比较进行Mann-Whitney U检验。计数资料使用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般情况

本研究最终有285例老年CHF患者完成研究。其中干预组156例，年龄61~83岁，平均年龄(66.4±3.4)岁，平均病程2.6年；对照组129例，年龄61~81岁，平均年龄(65.8±4.1)岁，平均病程2.5年。干预组医疗费用平均为4 382.0元，对照组医疗费用为4 389.8元。基础疾病有高血压86例(30.2%)，冠心病36例(12.6%)，风湿性心脏病8例(2.8%)，高血压+冠心病102例(35.8%)，高血压+冠心病+糖尿病21例(7.4%)，其他32例(11.2%)。2组患者在性别、年龄、病程、医疗费用等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。 2.2 2组老年CHF患者心功能情况(表 1)

干预前，2组老年CHF患者NYHA心功能分级、LVEF、NT-proBNP、6 MWT之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。6个月的干预后，干预组的患者NYHA分级比干预前有所改善，差异有统计学意义(χ²=22.23，P=0.000 1)。对照组患者6个月后NYHA分级亦有所改善，但差异无统计学意义(P>0.05)。6个月后干预组患者LVEF、NT-proBNP、6 MWT与干预前相比较，差异均有统计学意义(t_LVEF=9.12，P=0.000 1；t_NT-proBNP=18.74，P=0.000 1；t_{6 MWT}=12.03，P=0.000 1)。6个月后对照组患者LVEF、NT-proBNP、6 MWT与6个月前比较，仅NT-proBNP比6个月前有所降低，差异有统计学意义(t=12.47，P=0.000 1)。

表 1

表 1 2组老年CHF患者心功能比较 组别 例数 NYHA分级(n) LVEF(%) NT-proBNP(ng/mL) 6 MWT(m) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 干预组 6个月前 164 0 69 57 38 38.3±7.6 2 830±720 326.7±69.1 6个月后 156 15 82 42 17a 46.4±7.9b 1 510±530b 430.8±84.5b 对照组 6个月前 164 0 71 56 37 38.0±7.8 2 770±700 332.9±67.8 6个月后 129 5 54 43 27 41.2±7.0 1 830±590b 348.4±71.2 注：与6个月前比较，经χ2检验，a P<0.001；与6个月前比较，经两独立样本的t检验，b P<0.001。

表 1 2组老年CHF患者心功能比较

与干预前比较，6个月后干预组患者P、U、L、SC、E、SF的分值均有所下降，P、SC、E、SF与6个月前比较，差异均有统计学意义(t_P=2.88，P=0.004；t_SC=4.72，P=0.000 1；t_E=3.75，P=0.000 1；t_SF=5.52，P=0.000 1)。对照组患者仅P的分值与6个月前有所下降(t=2.25,P=0.026)，其余各部分的分值与6个月前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表 2

表 2 2组老年CHF患者生活质量得分比较(分，x±s) 组别 例数 P U L SC E SF 干预组 6个月前 164 2.88±0.51 1.54±0.79 1.31±0.47 1.78±0.62 2.34±0.64 2.42±0.92 6个月后 156 2.73±0.42a 1.60±0.86 1.29±0.58 1.47±0.55a 2.04±0.78a 1.92±0.69a 对照组 6个月前 164 2.83±0.53 1.55±0.72 1.30±0.49 1.50±0.61 2.02±0.70 1.88±0.65 6个月后 129 2.70±0.46a 1.59±0.75 1.32±0.54 1.46±0.59 2.10±0.75 1.89±0.68 注：与6个月前比较，经两独立样本的t检验，a P<0.05。

表 2 2组老年CHF患者生活质量得分比较(分，x±s)

干预组患者因CHF死亡6例，心衰加重急诊求助14例，因心衰再次住院24例，共44例患者，占总人数的26.8%。对照组患者因CHF死亡19例，心衰加重急诊求助24例，因心衰再次住院43例，共86例，占总人数的52.4%,2组之间比较差异有统计学意义(χ²=22.48,P=0.000 1)。 3 讨 论

老年CHF是临床上常见的心血管疾病，是困扰老年人健康的主要的公共问题。老年CHF患者的临床症状为呼吸困难、全身乏力以及体力活动受限^[7]。CHF的发病机理包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、血管加压素的水平升高以及交感神经系统的持续活化等机体的有效代偿机制^[8]，而随着循证医学的发展，ACEI改善老年CHF患者心脏功能，降低死亡率已得到证实^[9]。老年CHF在临床上是一个缓慢而进展的病程，再就医率、再住院率一直居高不下，因而其治疗不仅要用治愈率、有效率、生存率等指标来评价，老年CHF患者生活质量的提高也是有效治疗的重要目的之一^[10]。

本研究在传统的ACEI常规治疗的基础上联合综合干预措施，包括行为干预和心理干预2种方式，对老年CHF患者进行干预观察。干预措施实施6个月后，干预组和对照组老年CHF患者在NYHA分级、LVEF、NT-proBNP、6 MWT指标上均有较大的改善，说明ACEI治疗老年CHF患者效果较好，这与隋东明等^[11]研究结果一致。干预组6个月后，干预组老年CHF患者身体情况、感官与语言交流功能、排泄功能、智能与情绪适应情况的得分均有较大的降低(P<0.05)，说明在采取有针对性的行为和心理干预后，身体情况、感官与语言交流功能、排泄功能、智能与情绪适应情况均有较大改善，上肢功能及日常生活自理情况、下肢功能及行动两方面无较大变化，这也可能跟随着患者年龄增大，全身肌肉骨骼退行性变有较大关系。对照组老年CHF患者除了身体情况得分有下降(P<0.05)，其他方面均无明显变化，身体状况的改善可能是患者使用ACEI治疗后，临床症状比治疗前较大缓解，患者自我感觉有明显的改善。本研究把所有的老年CHF患者归在一起进行干预研究，而不同的老年CHF患者可能病因和基本情况不尽相同，再加上本次研究的样本量小，可能是产生偏倚的原因，但尽管如此，本次研究中综合干预措施对老年CHF的治疗方面仍具有合理、科学的指导意义。

随着生物-心理-社会医学模式的转变，医学已由传统的治病救人目的转变为改善人类生存条件，提高人们的生活质量为最终目的^[12]。本研究通过使用ACEI药物联合综合干预措施，帮助老年CHF患者树立治疗信心，积极配合治疗，减少不良生活行为，保持乐观开朗的情绪，有效恢复患者心脏功能，降低心血管不良事件的再发生，提高患者的生活质量，延长寿命。