妇女是人类的母亲，儿童是祖国的未来。将孕前和孕期保健作为促进人口健康的重要举措，既是社会文明的标志，又是维护人口健康的基石。Barker的疾病与健康的胎生起源假说(fetal origin hypothesis)的提出是孕前和孕期保健走上理论意义又一推进剂，而生命历程理论(1ife course approach)用于孕前、孕期和生命不同阶段、生活时空、代际影响和累积效应等，则更有理由重视生命孕育的基础与保健措施研究。 1 从健康与疾病的胎生起源到DOHaD理论——对孕前和孕期保健的启示

英国南安普顿大学临床流行病学教授David J.Barker教授及其同事在《柳叶刀》杂志相继发表了3篇论文，成为孕期环境特别是营养与终生健康关系研究最有影响力的早期文献^{[1, 2, 3]}，从而建立了胎生起源假说(通常称之为“Barker假说”)。该假说认为：妊娠期营养不良是低出生体重、成年期心脏病和代谢性疾病早期重要的病因。与孕期营养不良关联的成人期慢性疾病可能源于营养不良应答性的胎儿期编程(fetal programming)，以永久性的规划个体的体格、功能和代谢。随着研究的深入，2001年在印度孟买、2003年在英国布莱顿召开的“成年期疾病胎儿起源世界大会”上与会专家一致建议采用“健康与疾病的发育起源假说(developmental origins of health and diseases)”即“DOHaD理论”代替“成年期疾病胎生起源假说”。

DOHaD理论提示，成年期慢性非传染性疾病的患病风险，可因母亲的健康或身体状况导致胎、婴儿的适应性改变而引起，一旦出生后处于胎儿宫内环境明显不同时则出生疾病，如宫内营养不足的适应与出生后高营养环境的不匹配引起肥胖及代谢异常，且这种影响通过表观遗传学机制持续几代人。DOHaD理论指引围生期保健应高度关注对孕前、孕期营养膳食和营养状况的评价，避免孕期营养不良、体重增长过快或肥胖的发生；高度重视胎儿期发育的评估，及时发现胎儿发育迟缓和过快增长现象，找出影响因素，积极干预。在妇幼保健实践中，应关注纠正怀孕前母亲或胎、婴儿早期发生微营养素和宏量营养素的不平衡，关注孕期糖皮质激素的合理使用，避免和降低孕期应激事件发生及对孕妇的影响等，以减低成年期疾病的发生率。

随着DOHaD理论的不断发展，对发育编程短期和长期健康结局的理解逐渐深入，世界范围内重大的健康举措，如美国健康公民2010(Healthy People 2010)，普遍意识到降低低出生体重发生率是改善妇女、婴儿、儿童和家庭健康和福祉的重要指标之一。另外，由美国心肺和血液研究中心(National Heart,Lung and Blood Institute)、国立儿童健康与人类发育研究所(NICHD)、糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases;)、环境健康科学研究所(National Institute of Environmental Health Science)共同主办的研究论坛中也呼吁，重视孕前和孕期保健对子代健康和生活质量的长期效应^[4]。 2 从生命历程理论的视角看孕前和孕期保健对妇女和儿童健康影响

生命历程理论的创始人美国北卡罗莱纳大学Glen H.Elder,Jr.教授，一生致力于生活史及其社会环境对心理发育和心理病理发展的影响。生命历程的核心概念是生活轨迹(trajectory)、变迁(transition)、转折点(turning points)和延续(duration)等^[5]。Elder将人类的毕生发展、人的主观能动性、历史的时空观、生活时机及相互关联的生活作为生命历程的基本原理，同时关注危险或促进因素的累积效应，探讨社会性事件对个体生命轨迹的影响。经过近30年的发展，生命历程理论成为社会学、心理学、人口学、教育学等多个领域的重要理论。这一理论也为人们认识孕前、孕期和儿童早期的生活时空、代际影响、危险因素的累积等对终生健康的影响提供了新的视角。

胎儿期是由无数个发育阶段组成的，每一阶段都至关重要，各阶段对母体环境暴露都相当敏感。而女性的健康也越来越被视为贯穿终生、动态变化、复杂的生物－行为－心理－社会－环境因素交互作用^[6]。这种生命历程观包括2个部分：早期编程(early programming)和累积通路(cumulative pathways)。早期编程模型认为生命早期，包括宫内暴露，可影响个体终生健康及功能发育^[7]，这一观点源于“Barker假说”。累积通路模型是指危险因素的累积。危险和损伤在生命周期中通过疾病或伤害、不良社会环境、环境毒物暴露和不健康行为等方式而累积^[8]。这些暴露和损伤带来的损耗(wear and tear)，也是McEwen BS等学者称之为对机体内平衡的适应负荷(allostatic load)^[9]，可导致长期健康状况和功能的下降。累积通路模型源于生命历程观中的慢性疾病流行病学理论。

近年来，一些妇产科学和公共卫生学领域的研究人员开始将生命历程发育模型整合入女性妊娠前卫生保健中，旨在提供更有效的预防和健康促进，也被称为孕前保健(preconception care)^{[10, 11]}。应用生命历程发育模型优化女性健康轨迹和生殖潜能，这一主题与当前有关健康的理论模型相吻合。

孕前保健为首次妊娠之前和妊娠间隔期间为女性提供卫生服务，是保障女性终身健康和生育潜能，避免妊娠不良结局的重要举措。虽然传统的孕产期保健对于预防和治疗孕期合并症和并发症具有不可忽略的作用，但相比于孕期合理营养、足够的社会支持、接受健康教育和避免危险行为等因素，传统的孕产期保健对出生结局的影响作用较小。甚至有证据显示，生命早期应激性环境暴露可修饰或变成内在生理通路和进程，危害孕期生理性应答过程，改变胎儿所处的宫内环境，增加不良出生结局的风险，乃至于危害子代终身健康结局^[12]。正如孕前叶酸水平与神经管畸形之间的确凿关联一样，产前保健对于促进育龄妇女健康行为，改善妊娠前生理环境，强化社会支持，最终避免不良妊娠结局，均有着不可忽视的作用。

从胎儿的发展来看，母亲孕前健康水平是影响妊娠后宫内环境的重要因素，反过来影响子代从出生至成年期的健康水平^[13]。妇女妊娠前的健康水平同样会影响其在妊娠期及产后的健康。例如，肥胖女性在妊娠期间，不仅有体重增加过度的风险，同时妊娠期糖尿病的风险也明显增加。妊娠期健康水平不仅影响妊娠结局，也是长期健康状况的有效预测因素。妊娠期糖尿病患者体重过度增加且未在产后减重，那么日后罹患Ⅱ型糖尿病风险明显增加。

生命历程观要求关注人群健康的上游(uptream)决定因素，扩大关注面，允许政策制定者、社区和卫生、其他服务提供者更好地理解健康决定因素与健康之间的关联。以促进人群健康作为卫生服务的终极目标。将孕产期保健避免对胎儿造成伤害为主的工作目标拓展到促进孕妇及其子代的终生健康中。这一工作主旨的改变将带来工作理念的巨变，从单纯以早期识别和治疗危险因素及症状，转变为努力促进胎儿－新生儿和孕产妇健康最优化发展轨迹。早在1995年，Cefalo RC等学者极力倡导将产前保健延伸至孕前保健^[14]，2010年又提出将孕前保健整合入日常卫生保健服务之中^[15]。近年来，由Hani Atrash领导的美国疾病控制与预防中心(CDC)孕前保健决策组(Select Panel on Preconception Care)已经采纳这一观点，并在其出版物《患病率与死亡率周报》(Morbidity and Mortality Weekly Report)中予以发表^[16]，同时在2008年12月，《美国妇产科杂志》(American Journal of Obstetrics & Gynecology)也出版了一系列述评性文献^[17]。这些里程碑式的出版物标志着孕前保健将作为初级卫生保健最重要的基本内容得到进一步发展。 3 将孕前和孕期保健纳入人类健康促进的始端 3.1 将孕前保健拓展到风险评估

为准备妊娠的育龄妇女提供保健服务需要有效的抓手，加强科学研究，筛查和评估孕前妇女健康、环境暴露、遗传易感性等指标与胎儿发育、妊娠结局有关的生长发育、生化指标、行为及社会风险因素,是出生缺陷和可能潜在的母婴健康问题的一级预防措施^{[18, 19]}。 3.2 防治儿童母源性疾病

孕前保健对优生优育的作用是全方位、多角度的，许多孕前保健的措施对于预防出生缺陷、早产、低出生体重是有效的，这包括叶酸的补充、孕前糖尿病的管理、孕前甲状腺机能减退/甲状腺机能亢进的管理、孕前HIV/AIDS的筛查和管理、孕产妇苯丙酮尿症的管理、抗癫痫药的停止或减少服用、口服抗凝血剂的停止或减少服用、乙肝疫苗预防接种、风疹疫苗免疫接种、戒烟、戒酒或接触酒精后的避孕、肥胖的管理、孕期心理社会应激和压力管理、环境内分泌干扰物(environmental endocrine disruptors，EEDs)等^{[20, 21, 22, 23, 24]}。这些措施，势必有效减少母源性疾病(maternal disease)，即各类源于母亲的机体异常，如既往疾病、不良生活方式、孕前或孕期环境暴露、特异体质、妊娠或分娩并发症等引起的胎儿和新生儿疾病(不包括遗传性疾病导致的出生缺陷)。 3.3 孕产妇适宜技术和保健规程研究

1911年Ethel Margaret Burnside在英国赫特福德郡成为第一位“首席卫生随访员和女助产士督查”。1911年，她成立了一支队伍，培训护士为分娩中的妇女提供护理，让助产士和卫生随访员可以熟练地帮助孕妇分娩及照顾婴儿，并告知母亲如何使婴儿保持出生后健康。她让护士为赫特福德郡的所有婴儿在出生和1岁时称重。Burnside确保护士的活动都得到记录，郡议会把这些信息转录为记录表，每一个村都有各自的记录表。著名的赫特福德郡记录由此展开并一直持续到1948年英国建立国家医疗服务系统之时^[25]。Burnside及其团队为妇幼保健事业做出了极大的贡献，为分娩中的妇女提供护理，记录婴儿从出生到1岁时的体重和疾病名称，保持母亲和婴儿健康等工作都是妇幼保健工作的雏形，为日后更全面地开展妇幼保健工作奠定了基础。同时，Burnside的工作成就了著名的赫特福德郡队列研究(Hertfordshire Cohort Study)，促进了“Barke假说”的形成。

目前，WHO和一些发达国家制定了系列孕期、孕前和产后保健规程，我国近期也制定了孕前和孕期保健指南(第1版)^[26]，但需要更多的实证研究。与此同时，保健指南或规程的提出，更需要与之相匹配简便方法和适宜技术，保障推广可行，使育龄妇女和孕产妇收益。 3.4 将生育间隔期保健整合于女性健康促进之中

目前，为育龄妇女提供的卫生服务虽然种类较多，但工作体系较独立，目的较为分散。传统意义上，产科医生解决妊娠期出现的合并症和并发症，关注妊娠结局；儿科医生关注母乳喂养，确保婴幼儿良好的生长发育水平；内科医生或家庭医生处理急性、慢性疾病，避免疾病带来的失能。这种卫生服务的裂解(fragmentation)并不能达到女性及其子代健康最优化。应当建立一整套健康最优化目标和整合卫生服务的合理方法，促进卫生服务提供者与被提供者之间以及与重要的非医疗系统服务提供者之间的互动关系^[27]。我国有相对独立的妇幼保健服务体系，妇幼保健工作者丰富DOHaD理论知识和研究进展，并将DOHaD理论融入生命历程理论之中，发挥孕前保健和生育间隔期保健的理论指导作用。

综上所述，从研究的角度，妇幼保健和妇女和儿童临床医学研究工作者需要拓展研究思路，其中建立出生队列(birth cohort)，评价孕期乃至孕前的环境暴露对儿童终身健康的影响和代际效应，将胎婴儿和童年期重大疾病、其他健康问题以及成人期慢性病病因研究纳入生命历程体系，重视生命时机、生活时空、母婴健康的代际效应、孕期环境损害累积以及窗口期(敏感期)对终身健康的影响，突破生活方式理论及DOHaD理论的局限性。而将研究成果转化为孕前和孕期、围生期保健手段和筛查、干预指标，则可优化妇女儿童健康服务效能。