脑梗塞是危害人群健康的主要慢性病之一，常见于中老年患者，患病率和致残率均较高，对患者和家庭，尤其是中低收入家庭和农村居民造成了严重的疾病负担^{〔1, 2〕}。在保障医疗质量的前提下，控制脑梗塞患者的医疗费用，寻找影响其住院费用的主要支配因子具有重要现实意义。为此，本研究以山东省某县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)2007—2010年5 319例脑梗塞住院患者为研究对象，了解不同年度和不同级别医院的住院费用及构成变化趋势，为减轻脑梗塞患者直接经济负担提供参考。现将结果报告如下。

数据来源于山东省某县2007—2010年新农合住院费用信息系统。研究对象为系统中主要诊断为脑梗塞^〔3〕的住院患者，剔除信息记录不全患者，最终纳入研究的共5 319例患者。

分析比较患者信息(性别、年龄)、住院天数、医疗机构分组(乡镇卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构)等; 对住院费用明细进行归类，分为药品费用(西药、中成药和中草药)、治疗费用(医生诊疗费用和护理费用)、检查检验费用(实验室检查和物理检查等)、材料费用(主要指与治疗有关的医用材料，多数为一次性医用材料)，床位费用和其他费用(指住院期间发生的非医疗费用，例如挂号费、空调费及病房打扫等非医疗费用)。

采用Microsoft SQL 2005、Excel2007软件对原始数据进行整理，应用SPSS 17.0软件进行描述性分析、Kruskal Wallis 非参数检验及因子分析。

2007—2010年的5 319例脑梗塞住院患者平均费用为2 977.16元，前3位构成比依次为药品费用(63.23%)、治疗费用(15.57%)和检查检验费用(12.28%)，共占总费用的91.08%。药品费用中，西药费用为44.66%。次均住院费用从2007年的2 219.41元增长到2010年的3 500.71元，增长了57.7%; 与2007年比较，2010年药品费用、治疗费用和检查检验费用分别增长了62.55%、47.37% 和53.92%。乡镇、县级、县级以上医疗机构次均住院费用分别为1 479.46、3 367.27和6 439.47元，药品费用分别为1 130.57、2 063.53、3 830.01元，检查检验费用分别为86.82、442.7、946.99元。

表 1

表 1 不同级别医疗机构不同年度新农合脑梗塞患者住院费用分析(元)

表 1 不同级别医疗机构不同年度新农合脑梗塞患者住院费用分析(元)

2007—2010年乡镇、县级医疗机构脑梗塞住院患者各项费用及总费用、县级以上医疗机构脑梗塞住院患者检查检验及其他费用比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。脑梗塞住院患者药品费用2007—2010年逐年增长，乡镇卫生院药品费用4个年度均为最低，药品费用比例由2007年的80.81% 降为2010年的76.07%。县级医院由58.91%增长到62.84%。县以上医院由62.86% 增长到64.30%。乡镇级别医疗机构检查检验费用在4个年度均为最低，但从2007年到2010年该类型费用增长了近2倍。与2007年比较，2010年脑梗塞住院患者治疗费用在乡镇级别和县级医院分别增长了134.42%和35.00%，但县以上级别医院下降了16.31%。

表 2

表 2 药品费用构成及利用情况分析

表 2 药品费用构成及利用情况分析

乡镇、县级医疗机构2007—2010年脑梗塞住院患者药品费用中西药、中成药、中草药构成比、县级以上医疗机构中成药构成比比较，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。西药构成比由2007年的78.36% 下降为2010年的65.02%; 中成药由2007年的20.96% 上升为2010年的34.43%。乡镇卫生院倾向于利用中成药(占药品费用的47.32%)，而县级及县以上医疗机构倾向于西药(分别占74.29%和77.37%)。乡镇、县级医疗机构西药构成比逐年下降，中成药构成比逐年上升。

表 3

表 3 方差最大化旋转后因子载荷矩阵

表 3 方差最大化旋转后因子载荷矩阵

采用KMO 和球形Barlett's检验进行因子分析的适用性检验。结果显示，KMO统计量为0.825，Barlett’s 检验χ²=11 944.729，P＜0.001，表明适合进行因子分析。主成分法提取4个公因子的方差累积贡献率为76.037%，表明这4个公因子对变量的解释能力较强。为提高公因子的实际意义，便于对结果的解释，对初始因子载荷矩阵进行方差最大化旋转。因子1在治疗、西药、检查检验和材料上载荷较大，称为“治疗、西药、检查检验及材料”因子; 因子2在中成药上载荷较大，称为“中成药”因子; 因子3在中草药上载荷较大，称为“中草药”因子; 因子4在床位费用上载荷较大，称为“床位”因子。旋转后因子间相互独立。对因子1所支配的5个费用因子进行内部一致性检验，Cronbach’s α 系数为0.64，表明该因子所代表的费用类型一致性程度较高。

目前，按服务项目付费仍是医疗机构的主要支付方式，在这种支付方式下，总医疗费用由不同利用项目的费用构成^〔4〕，且彼此之间存在一定的相关性。对总费用进行因子分析，就是根据其相关性大小把各费用项目分组，使组内各费用项目的相关性较高，不同组相关性较低，从而找出影响住院费用的潜在因素，更深层次的探讨住院费用变化的内在结构^{〔5, 6, 7, 8〕}。本研究因子分析结果显示，8个费用项目共提取出4个主要支配因子，其中“治疗、西药、检查检验及材料”因子可以解释总费用变异的35.377%; 其次是中成药因子，可以解释15.253%的总变异。结合住院费用构成的描述性分析，可认为若合理控制脑梗塞患者的住院费用，控制药品费用、治疗费用和检查检验费用为重中之重，且治疗费用、检查检验费用、西药及材料费用相互关联，不应单独考虑控制某一种费用。

本研究结果显示，药品费用居总费用的主导地位，且呈逐年升高趋势，与其他研究结果^{〔8, 9, 10〕}一致。日本脑卒中患者的床位费和医疗服务费占总费用的69%，而药费仅占12%^〔11〕，这一比例远超过发展中国家14%～40% 的控制水平^〔10〕。因此，对脑梗塞住院患者的药品合理利用仍是控制费用增长的关键措施。进一步对药品费用分析发现，乡镇和县级医疗机构中成药利用比例上升，是推动费用增长的关键因素，而对于县以上医疗机构，西药利用合理性仍是控费的重点。值得深思的是，本研究发现检查检验费用是乡镇一级医疗机构增长最快的费用，从侧面反映随着新农合的发展，乡镇一级医疗机构在治疗脑梗塞患者时，即使其不具备高级别医院的设备条件同样存在过度利用检查检验服务的现象。提示在新农合的深入开展中，不应忽视检查检验项目在乡镇一级医疗机构的利用。此外，住院期间医用材料费^〔12〕和其他费用的快速增加也表明随着新农合的发展存在一定程度上的资源浪费。