2012, Vol. 28
2. 山东大学卫生管理与政策研究中心
完善农村卫生服务体系、提高乡镇卫生院和村卫生室提供公共卫生和基本医疗服务的绩效，既是中国医药卫生体制改革的重要目标之一，也是农村居民卫生服务可及性的重要保证。农村卫生服务系统绩效的提高在很大程度上取决于农村基层卫生人员的工作行为[1, 2]，但目前我国卫生技术人员却并不愿意选择和留在农村基层卫生机构[3, 4]; 现有农村基层卫生人员又倾向于过度提供医疗服务和药品[5, 6]，公共卫生工作积极性不高[7, 8]。工作动机和激励理论认为，当卫生服务人员预期从完成组织或系统所期待的绩效中能获得他们偏好的结果(即个人效用提高) 时，例如金钱、成就感，他们才会朝着卫生组织或系统所期待的方向工作[9]。为合理设计和改革农村基层卫生人员的激励机制，引导和改变农村卫生服务人员行为，提高农村卫生系统绩效，于2009 年9 月对我国农村基层卫生人员不同激励因素的价值偏好进行调查，结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对 象为乡镇卫生院和村卫生室的卫生服务人员。考虑到经济发展水平不同，农村卫生服务人员的偏好有所不同，选择经济发展水平较好的江苏省高淳县和较低的河南省清丰县。调查对象为2 县 8 家乡镇卫生院(清丰4 家、高淳4 家) 以及该乡镇所有村卫生室(清丰112 家、高淳73 家) 的当日在岗卫生服务人员。最终共调查乡镇卫生院人员213 人(清丰107 人、高淳106 人) ，村卫生室工作人员 251 人(清丰122 人、高淳129 人) 。在所有被调查的乡镇卫生人员中，55.4% (118 /213) 为女性; 年龄 20 ～ 59 岁，平均(35.0 ± 8.8) 岁; 66.0% (140 /213) 乡镇卫生院人员的教育程度为中学及以下，5.2% (11 /213) 为大学。被调查的村卫生室人员中，14.4% (36 /251) 为女性; 年龄26 ～ 70 岁，平均 (49.2 ± 11.9) 岁; 95.6% (240 /251) 村卫生室人员教育程度为中学及以下。
1.2 方 法奥尔德弗把人类的需求分为生存需求、 人际关系和社会归属需求、成长需求3 类，并且认为 3 种层次的需求同时存在[10]。基于此理论，本研究选择满足这3 类需求的收入、工作资源条件、福利保障、职业发展前景、培训机会、人际关系等共9 大类激励因素，参考其他工作动机相关研究的调查工具[1, 9]，自主设计了2 组变量测量农村基层卫生人员对这些激励因素的需求/偏好程度。第1 组测量变量通过卫生服务人员对各类激励因素重要性的排序衡量他们对激励因素偏好的相对水平; 分析中将排在最重要位置的激励因素赋值10，依此类推，排在最不重要位置的激励因素赋值1。第2 组则通过激励因素对提高他们工作努力程度所起作用的5 点 Likert 量表测量人员对各激励因素偏好的绝对水平; 此量表中将激励因素更具体地分为11 类，对每类激励因素，其问题的表述方式为“如果收入(福利保障/工作资源条件/……) 改善，您的工作努力程度会因此提高多少?”; 答案分为从“不会提高”到 “提高很多”5 个程度，分析中分别赋值为1 ～ 5。另外，也调查了研究对象的社会学和基本背景特征，包括来源地区、年龄、性别、工作类别、受教育程度、管理职位和收入水平。调查采用自填问卷形式，卫生事业管理专业的研究生作为质量控制人员在现场对问卷进行讲解、并收集和检查问卷。
1.3 统计分析应用SPSS 16.0 软件进行分析。 用均数和构成比描述以排序或量表测量的激励因素偏好程度; 用因子分析探索2 县农村基层卫生人员对激励因素需求的内在层次，同时检验量表的结构效度和信度; 用t 检验、方差分析和多元线性回归分析不同基本特征人员对激励因素偏好程度的差别，检验水准α = 0.05。
2 结 果 2.1 对各种激励因素偏好程度现状 2.1.1 对不同激励因素偏好的相对水平(表 1) | 表 1 激励因素相对重要性排序及其赋值均数(x±s) |
表 1 显示，提高收入、改善工作条件和增加福利待遇都是提高2 类人员工作积极性的激励因素。乡镇卫生院人员认为职业发展前景和良好管理环境也是较重要的激励因素; 而村卫生室人员则认为培训机会和良好人际关系对他们的激励作用相对较高。相对于其他激励因素，良好的社会环境、工作自豪感和成就感被2 县农村基层卫生人员认为是最不重要激励因素。
2.1.2 对不同激励因素偏好的绝对水平(表 2) | 表 2 对各激励因素偏好程度的分布(n = 464) |
表 2 显示，各激励因素的相对重要性与激励因素排序的测量结果基本一致。分别有46.3%(215 /464)和48.9%(227 /464) 人员认为福利保障和收入的改善可使其工作努力程度提高很多。绝大多数仍认为工作自豪感成就感[63.8% (296 /464)]、良好的生活环境[63.2% (293 /464)]和社会关系[58.9% (273 /464)]以及融洽的同事关系[59.7% (277 / 464)]也能适当地或较多地提高其工作努力程度。
2.2 对各种激励因素需求的层次(表 3) | 表 3 旋转后的因子载荷矩阵以及因子的提取命名 |
利用探索性因子分析提取激励因素偏好程度测量变量中的潜在因子，通过因子含义的解释可以发现2 县农村卫生服务人员激励因素需求的层次。激励因素绝对偏好程度测量量表的KMO 值为0.865，Bartlett 球形检验P < 0.000 1，表明这一组变量适用于进一步的因子分析。用主成分方法提取了3 个价值观因子，运用方差最大变异转轴法，对因子负荷矩阵作正交旋转，得到旋转后的因子载荷矩阵。 3 个因子可以解释所有变量方差的67.502%。将载荷值> 0.5 的变量归属于1 个公共因子，根据各个因子解释的观测变量所反映的内容，3 个价值偏好因子分别表示农村卫生服务人员对管理和发展的偏好、对物质条件的偏好和对社会环境的偏好。该因子结构与本研究设计调查工具时所依据的奥尔德弗需求层次理论中假设的生存、人际关系和社会归属、以及成长的需求结构一致，表明此量表有较好的结构效度。每个因子所解释的相应原始变量的内部一致性(Cronbach's α) 系数表明测量变量的内部一致性是可以接受的。表 3 中调查对象对 3 类激励因素偏好程度的均数显示，目前2 县乡镇卫生院和村卫生室人员对物质条件的偏好最强，他们对管理和发展的需求水平次之，对社会环境的偏好程度最低。
2.3 对各种激励因素偏好程度的影响因素(表 4) | 表 4 农村基层卫生人员激励因素偏好的影响 因素多元线性回归分析 |
单因素分析个人社会学和基本背景特征与他们对激励因素偏好的关系表明，来自清丰县的农村基层卫生服务人员认为物质条件对他们的激励作用更大 (t = 4.194，P < 0.001) ，但高淳县的人员更看重管理和发展(t =-5.786，P < 0.001) ; 随着年龄的提高，农村基层卫生人员对物质条件的需求呈逐步下降的趋势(F = 2.457，P = 0.045) ; 随着受教育程度的提高，人员对管理和发展(F = 7.610，P = 0.001) 、社会环境(F = 3.882，P = 0.021) 的偏好程度也增加。分别以人员对管理与发展、物质条件、社会环境的偏好为因变量，以单因素分析中P < 0.05 的年龄、性别、 来源地区、受教育程度为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，学历水平的提高能使卫生人员更意识到管理发展与社会环境的激励作用; 年龄的提高会使农村基层人员对物质条件的偏好程度降低; 男性基层卫生人员更看重社会环境的激励作用。
3 讨 论调查结果表明，收入、福利保障和工作条件对提高2 县乡镇卫生院和村卫生室人员工作绩效有重要激励作用，也就是说目前情况下，2 县农村基层卫生人员对物质条件的需求最需要得到满足。虽然较少有研究直接测量和分析我国农村基层人员对激励因素的偏好，但有不少研究发现，乡镇卫生院和村卫生室人员对收入水平、福利保障和技术设备不满意[3, 11, 12]，即他们对物质条件的需要还没有得到满足; 并且有研究表明，这种不满是农村基层卫生人员离职和对公共卫生工作缺乏积极性的主要原因之一[3, 4, 13]。因此，医改中政府新增的卫生投入应该优先用于提高农村基层卫生人员的收入水平、福利保障和改善农村基层卫生机构的技术设备。但是，卫生投入的增加要配合支付或收入分配方式的改革，以更好地引导农村基层卫生人员按卫生系统期望的工作方向而付出努力。
本研究还表明，获得良好的管理环境、发展前景和社会环境也能在一定程度上激励2 县农村基层卫生人员提高工作绩效，可见，即使在物质条件需求尚未得到满足的情况下，他们对发展和良好社会环境的需求是存在的，这与奥尔德弗需求层次理论的假设一致。有全国性调查表明，乡镇卫生院人员对有限的职业发展前景和培训机会不满意，是他们离开乡镇卫生院工作的主要原因[4]。要满足农村基层卫生人员对发展和良好社会环境的需求，可能的措施包括: 职称晋升标准的设计应符合农村基层卫生工作的实际内容; 卫生行政管理部门和卫生服务机构应定期组织实用的在岗培训，并为农村基层卫生人员的继续学历教育提供更多经济支持; 乡村社区利用其紧密和熟悉社会关系的优势，这有助于农村基层卫生人员获得社会认同和工作自豪感。
激励因素偏好程度影响因素分析表明，清丰县人员更看重物质条件，而高淳县人员更看重管理和发展。这可能是因为人员的价值偏好会受到地方经济和文化背景的影响[14]: 与经济发展水平相对较低的清丰县人员相比，在经济发展水平相对较高的高淳县，当其人员的物质需求得到一定满足后，他们对管理和发展的需求变得更强烈。多因素分析表明，与激励因素偏好在统计上相关的个人背景特征较少，提示人员的价值偏好是一个相对独立的个体特质。
关于卫生服务人员对激励因素的价值偏好，本研究只是初步探索。要了解各种激励因素对提高人员个人效用的定量关系、各种激励因素的替代关系、 建立完整的农村卫生服务人员效用函数，还需要利用离散选择模型进行深入研究。
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