妊娠结局关系到孕妇产后的健康转变和出生人口质量^[1]。体力活动作为不良妊娠结局的可控因素,受到越来越多国家和地区优生优育学科、公共卫生学科、人口学科、运动学科、饮食与营养学科学者关注,成为交叉学科研究的热点之一。中国地域辽阔、民族众多,生活习俗与生育文化迥异,有着世界上人口最多的育龄妇女群体。在计划生育制度下育龄妇女及其家庭其他成员对妊娠、孕育、分娩和提高出生结局有更高的期待,在孕前保健、优生观念的影响下,许多夫妇在孕前半年甚至更长的时间内调整生活方式,为受孕和妊娠做积极准备,其中就包括日常的运动锻炼。这些孕妇多数在确定受孕后可能因传统生育文化、既往不良妊娠史等的影响,会立即或逐渐停止运动,因而面临妊娠和"停训"的双重应激。本研究对西方国家孕期体力活动与妊娠结局的相关研究涉及的概念和内涵、以及目前的研究进展进行梳理,为我国研究相关主题的学者提供借鉴,为制定适合我国国情的孕期体力活动指南提供参考。

美国疾病控制中心健康促进与教育部的Caspersen在1985年对体力活动做了明确的概念界定:任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动^[2]。而锻炼是指有最终和阶段目标的、有计划的、有组织的、重复的、以保持和/或提高体适能为目的的体力活动。Evenson^[3]认为,休闲体力活动也是体力活动中的重要组成部分,包括与工作区分的运动锻炼,也包括家务,如园艺及维修工作。

分为主观测量和客观测量方法。自我感知的体力活动疲劳程度就是主观的测量方法。常用的量表是Borg量表,一种自我评价体力活动强度的主观努力程度量表。通常问卷的问题要求孕妇对怀孕前1年所进行的常规锻炼的努力程度进行评分。客观测量法在时间上出现的顺序分别是能量代谢法,心率法、双标水法、运动传感器法和体力活动日记/问卷法。心率监测是通过测量体力活动中的强度对整体活动量进行估计,而能量代谢法是直接或间接测量消耗的氧气和二氧化碳来估算能量消耗,运动传感装置如计步器和加速度传感器通过记录步数或计数来估算能量消耗。问题这些方法都不适合大规模的流行病学研究,而体力活动调查问卷和体力活动日记则是种定性和定量结合的方法,是流行病学研究体力活动最普遍最实用的方法。

通过询问或孕妇自填的方式报告孕期体力活动的测量变量,如运动与否,运动的时间、频率,或具体的活动内容,通过查询体力活动水平大纲^[4]估算Mets·min/d或能量消耗,或通过基础代谢率的倍率,或是否达到活动推荐量来将体力活动水平分级并进行评价。孕期体力活动水平评价是研究体力活动与妊娠结局关系的前提和基础。

妊娠结局是出生人口质量的重要指标^[1]。妊娠结局的同意词包括生殖结局和出生结局,Sternfeld^[5]认为妊娠结局包括胎儿的生长发育(出生体重和孕龄),妊娠过程、产程和分娩(自然流产),以及孕妇的健康(有氧能力,妊娠症状); Gavard等^[6]认为妊娠结局可以分为母亲健康结局和胎婴儿健康结局,前者不良结局包括妊娠糖尿病、妊娠高血压、先兆子痫及妊娠超重或肥胖,后者包括出生体重、孕龄和分娩方式的结局。通过对美国科技信息所所载科学引文索引(science citation index,SCI)相关文献梳理,妊娠结局的种类如下图 1。

图 1

注:a 出生缺陷作为活产最严重的不良出生结局,不在本文讨论范围之内; b 指体力活动对妊娠结局的长远结局之一,巨大儿可能发展为少儿期肥胖; c 指体力活动对妊娠的长远结局之一,产妇在产后可能肥胖。 图 1 妊娠结局的研究内容图谱

以体力活动(physical activity/exercise)和妊娠结局(pregnant outcome/birth outcome)为主题词,对SCI及社会科学引文索引(social science citation index,SSCI)网络版数据库进行检索,将检出文献通过文献管理软件Noteexpress分3个主题进行评价:体力活动测量与评价,体力活动对不良妊娠结局的防治,欧美主要国家孕期体力活动指南。通过手工检索删除低相关文献后得到本研究主要文献库。

大型健康问卷,如美国母婴健康调查,营养与健康调查,行为危险因子调查(Behavioral Risk Factor Surveillance System,BRFSS)都包括重要的体力活动问卷而被应用于孕妇体力活动调查。此外,适合妇女的体力活动问卷有诸如明尼苏达州休闲活动问卷、Baecke问卷,恺撒体力活动调查问卷,国际体力活动问卷以及孕期体力活动问卷(PregnancyPhysical Activity Questionnaire,PPAQ)^[7]。其中PPAQ是自填问卷,要求受试者报告在32项活动中参与的时间,这些活动包括4个领域的活动:家务/看护、职业、竞技活动/锻炼、交通以及安静状态。到目前为止,PPAQ是第1个有效的评估孕期体力活动的水平(频率、持续时间和强度),并寻找到适合的参数测量体力活动影响母婴健康结局的阈值和剂量效应。问卷内容效度不高、未控制非体力活动混杂变量、未考虑测量变量变异以及未经过信度和效度检验等是问卷测量孕期体力活动水平的主要问题。这些问题将影响体力活动的评价的准确性。

在流行病学的研究中孕期体力水平常见两分类、三分类、四分类甚至五分类变量。(1)二分类变量:运动/不运动^[8]或活跃/不活跃^[3];分类的标准可能是每周锻炼的次数,或每天活动的时间数。(2)三分类变量:如不活跃组、活跃组(<360 Mets·min/d)、非常活跃组(≥ 300 Mets·min/d)^[9];无锻炼组、低到中组(能量消耗<1 000 kcal/周)和重体力组 ≥ 1 000 kcal/周)^[10];轻(≤ 4 Mets)、中等(4~5.5 Mets)及重(≥ 5.5 Mets)是常见分级法^[11]。Powell等^[12]根据孕妇是否达到孕期活动推荐量(每周至少5次,每次至少30 min的中等强度的休闲活动,或每周至少3次,每次至少20 min的剧烈体力活动)来分成到达、不足及不活动组。(3)四分类变量:如无、低(0.1~2.49 h/周)、中等(2.5~7.0 h/周)、高(97.0 h/周);无、低(0.1~11.24 Mets·h/周)、中等(11.25~31.5/Mets·h/周)、及高(> 31.5Mets·h/周)^[13]。Magann等^[14]则根据主观感受将孕妇分为4组:剧烈运动组、激烈运动组、中等强度运动组及不运动组。(4)五分类变量及以上:Magann等^[15]根据孕妇每日能量消耗分成5组探讨体力活动与流产之间的关联,而Madsen等^[16]对丹麦国家出生队列数据中92 671名孕产妇进行了孕期体力活动调查,分析体力活动与流产之间的关系,他根据孕妇每周的体力活动时间(min)分为以下7组:0、1~44、45~74、75~149、150~169、270~419及 ≥ 420。

二分类变量虽然可对对象进行明显区分,但其无法区别运动的孕妇中运动量的差异而造成结局的偏倚,而四分类或五分类变量可能又过细地区分体力活动量而导致每级的样本数量太少,使得研究的结果无论是阴性还是阳性都产生可能的偏倚,而三分变量应是较理想的分类法,因而在研究中运用最广。从分类变量的性质而言,以每日能量消耗分级较按运动时间和主观感受自评更为科学。

在体力活动与妇女健康的研究中,已经证实体力活动能降低女性乳腺癌,宫颈癌和骨质疏松风险,但在与妊娠结局的关系上结果不一。Stevenson^[17]认为孕期运动的安全性问题主要包括运动引起的过热、低出生体重、胎儿心率反应、流产、分娩方式、孕妇损伤、孕妇体重增长不足,但多数研究认为,有规律的运动对母婴健康结局有促进作用,如增强孕妇体质、减少妊娠反应和孕期肌肉不适、提高健康自我感受、改善形体、限制孕妇体重增加过大及孕晚期脂肪沉积、降低妊娠糖尿病、妊娠高血压、妊娠子痫和早产风险;同时有规律的运动能促进胎盘的生长及孕期正常生理进程,降低低体重婴儿和巨大儿等不良出生结局风险^[6]。有研究报道孕期运动缩短第二产程^[18],降低剖腹产比率。但也有的研究观察到运动导致不良的妊娠和出生结局,如Kramer等^[19]的研究发现工作中的妇女运动会导致婴儿出生体重下降、引产等手术增加、产程延长、以及更频繁的感冒和流感发生率。

许多学者对运动与妊娠结局的研究进行了评判性的回顾^[19],认为相关研究的质量较低并存在研究设计和方法上的缺陷,根据现有的结果判定锻炼促进妊娠结局效果证据不够充分^[20]。具体而言,这些研究存在的方法学上的问题包括研究对象的选择性偏高^[21]、回忆性偏倚^[22],未对潜在的混杂因素进行控制和评价职业性体力活动,样本量太小,在分析体力活动的强度只评价了孕期的活动而未评价孕前^[23],且孕期的体力活动测量不完整或不科学,如只根据孕妇曾经进行的最大强度进行分类而无视运动的频率,被评价的体力活动跨度1年,或通过邮件问卷进行跟踪,而不是在妊娠一开始进行标准化,且孕期体力活动不同的评价时期各种研究的横向比较产生困难^[24]。因此,未来研究应根据体力活动与妊娠结局研究的研究设计和分析方法,更清晰地阐明两者的关联和体力活动/运动锻炼对不良妊娠的预防和治疗干预效果。

主要欧美国家从20世纪50年代研究孕期运动对孕妇血流动力学的影响开始,到如今已经积累了大量的研究成果。基于这些研究成果,欧美主要国家的权威机构发布孕期体力活动/运动指南,如美国产科及优生优育医生学院早在1985年发布了孕期健身的建议,肯定了大部分有氧运动的安全性。建议持续的时间为15 min,强度为心率不超过140次/min。1994年全美产科医生和优生学家大会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)^[25]修改了1985年的建议,认为正常怀孕的孕妇能从事的运动几乎不受限制,且不会影响胎儿生长和分娩。2002年ACOG^[26]建议健康无高危妊娠的妇女尽可能每天进行30 min中等强度以上的运动锻炼。美国疾病控制预防中心体力活动指南建议对于正常妊娠的健康孕妇,应进行至少每周150 min,中等强度以上的体力活动^[27]。澳大利亚运动医学基金会基金会认为孕期每周3~4次,每次30~35 min中等强度(锻炼时心率控制在最大心率的70%~75%)的运动锻炼是安全的,也就是说每周至少应进行90 min中等强度的运动锻炼^[28]。英国、丹麦等国对孕期体力活动的建议几乎与非妊娠人群一致^[16]。目前我国并无明确的关于孕期体力活动/运动的指南。 2.2 国内研究现状

通过对中国学术期刊网全文数据库的检索(截止2012年4月26日),以体力活动/运动,妊娠结局为主题进行精确检索,只有8篇文献;以体力活动和出生体重、妊娠糖尿病为主题的检索结果也分别只有19篇和14篇,且相关程度高的文献不多。蒋泓等^[29]从产科学的角度对体力活动对妊娠结局的影响进行了较详细的综述,但未对影响结果的体力活动测量和评价方法进行探讨;郭广玲等^[30]的研究认为体力活动是妊娠糖尿病的独立危险因素,但其体力活动评价的方式只是通过"是否有意识锻炼"获得;周莉等^[31]关于妊娠糖尿病的危险因素的研究中发现极轻体力劳动孕妇妊娠糖尿病的比例明显高于对照组,这种以职业体力活动强度为评价的方法较为科学,但从事职业的工作强度与实际的体力活动水平可能存差异。在孕期体力活动与婴儿出生体重的研究中,蒋泓等^[32]以计步器捕获孕妇行走的步数将孕妇体力活动水平分为静坐组、低活跃组、较活跃和高活跃组,发现高活跃组和较活跃组其分娩出巨大儿的可能性分别比静坐组减少了4.3倍和1.4倍(P < 0.05),且高度活跃组分娩的新生儿出生体重指数低于静坐组(P < 0.05)。但他们采用的记步器只能记录正常的行走,不能记录更剧烈和复杂的运动而可能影响记数的真实行,且目前尚没有根据中国人群建立的记数分组标准。总之,国内文献相关研究与国外文献存在的问题相似,且主要存在于孕期体力活动的测量与评价。

欧美主要国家在孕期体力活动与妊娠结局研究上已积累了比较丰富的研究经验。文献梳理结果显示,该研究应主要包括以下内容:明确体力活动、妊娠结局、出生结局的概念和内涵;科学体力活动的测量和评价;系统的体力活动对不良妊娠结局的防治研究;有针对性的孕期体力活动指南制定等环节。对我国学者而言,中国孕妇孕期体力活动模式横断面研究,适合我国国情的孕期体力活动测量问卷研究,考虑饮食与体力活动对妊娠结局的联合作用,严谨而科学的体力活动对不良出生结局的防治研究等是今后可能的研究方向和内容。