医院是患者血液、体液、组织液、分泌物等血源性物质的聚集地，医务人员在诊疗过程中存在着很高的锐器伤和黏膜暴露机会^[1]，其中实习生作为医院的一个特殊群体^{[2, 3]}，在技能和经验上都比较缺乏，在参与相关医学诊疗操作中可能存在更大的暴露风险。尤其是中国呈人群高感染率的乙型肝炎病毒( hepatitis B virus，HBV) 、丙型肝炎病毒( hepatitis C virus，HCV) 和人类免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus，HIV) 等血源性病原体^[4]，对医学实习生可能会存在很高职业暴露风险。本研究于 2011 年7 月对山西某医学院校临床实习一年结束的毕业生进行调查，调查其实习过程中血源性物质暴露情况，探索其影响因素，为医学实习生血源性病原体职业暴露防护提供依据。

以从山西省、北京市、天津市等全国55 所实习医院归来的510 名某医学院校学生为调查对象。

采用分层整群抽样的方法，对护理学、 临床医学、检验医学3 个不同专业的学生进行调查。 调查内容以《医务人员艾滋病病毒医源性暴露防护工作指导原则》和《血源性病原体职业暴露防护导则》为主要依据，参考文献[5, 6, 7, 8, 9]，结合学生座谈和预调查情况，自行设计问卷，专家讨论修订。包括一般情况、血源性物质暴露防护知识及培训情况、血源性物质暴露情况4 方面内容。被调查人员根据自愿的原则，以匿名的方式独立填写调查问卷。采用现场发放调查表、现场回收的方式，对回收的调查表进行统一编号。知识回答结果采用得分制，答对1 题得1 分，总计12 分。

采用SAS 9.1 软件进行统计分析。 定量资料用 x± s 描述，定性资料用构成比描述。采用χ² 检验和单因素logistic 回归进行血源性物质暴露因素的单因素分析，采用多元logistic 回归分析寻找血源性暴露的独立危险因素。α_水准= 0.05。

共发放问卷510 份，回收510 份，回收率100%，其中有效问卷509 份，有效率 99.80%。被调查的509 名毕业生中，男生104 人，占20.4%，女生405 人，占79.6%; 年龄为20 ～ 26 岁，平均年龄( 23.18 ± 1.72) 岁; 专科生227 人，占 44.6%，本科生282 人，占55.4%; 护理、临床、检验专业的学生分别为168、189、152 人，分别占 33.0%、37.1%、29.9%; 其中90%的学生在三级甲等医院实习，10%在三级乙等以下。实习医院分布于全国各地，以山西省、北京、天津各地市医院为主，少部分学生在生源地医院实习，共计55 所。

表 1

表 1 职业暴露知识及培训情况

表 1 职业暴露知识及培训情况

＞ 80%的实习生知道血液、羊水、阴道分泌物、精液有传染性，近50%的学生不知道心包液、脑脊液、腔积液等有传染性。有96.46% 的实习生知道接触血源性物质脱去手套后要立即洗手和进行手消毒，只有49.9%知道发生带血源性物质锐器伤后如何处理，51.67% 知道如何处理用过的锐利废弃物，67.78% 的学生知道眼罩作为防护用具，有 14.73%的学生接受过相关的职业暴露培训，90%以上的学生希望接受培训。

实习1 年期间，有 27.70%( 141 /509) 的学生发生过血源性物质暴露，其中23 人发生过2 次暴露，2 人发生过3 次暴露，并为多种途径暴露。接触方式中，溅入黏膜、针头等锐器伤和沾染伤口等其他暴露分别占31.19% ( 34 / 109) 、66.06% ( 72 /109) 、2.75% ( 3 /109) ，暴露后 68.93( 71 /103) 的学生进行了登记，84.47% ( 87 / 103) 的学生进行了立即处理，未处理的学生中 87.50%( 14 /16) 认为无所谓，12.50% ( 2 /16) 不知道如何处理。检验专业学生暴露多发生在门诊采血室、微生物室、免疫室、生化室等对标本的处理、检测过程中，暴露方式主要以溅入黏膜、锐器伤为主; 护理专业学生的暴露主要发生在内科、外科、介入、急诊等各科室，暴露方式以空心针头穿刺伤为主; 临床专业暴露的机会最小，主要发生在手术室，暴露方式以手术刀、剪刀锐器伤为主。

表 2

表 2 影响血源性物质暴露的单因素分析

表 2 影响血源性物质暴露的单因素分析

对调查对象的基本情况、职业暴露防护知识和培训情况与暴露情况进行χ² 分析，检验的因素包括: 性别、文化程度、专业、实习医院级别、防护知识总体回答情况、几个重要的防护知识点和培训情况。单因素分析结果表明，文化程度、专业、几个重要的知识点、培训情况与血源性物质暴露有统计学联系( P ＜0.05) ，其中培训情况和与血源性物质暴露呈反向关系。

多元logistic 回归分析显示，护理和检验专业以及不知道如何处理用过的锐利废弃物是发生血源性物质暴露的独立危险因素。与临床专业相比，护理学生血源性物质的暴露风险增高64%[调整OR ( AOR) = 1.64，95%CI = 0.98 ～ 2.76]; 检验专业的学生血源性物质的暴露风险增高287%( AOR =3.87，95%CI =2.35 ～ 6.38) ;不知道如何处理用过的锐利废弃物者发生血源性物质暴露的风险是知道如何处理者的1.64 倍 ( AOR =1.64，95%CI =1.01 ～2.66) 。

医学教育本着“治病救人”的原则，对学生的自我防护教育不足^[10]，调查结果显示: 学生对具有传染性的介质种类及血源性物质暴露后处理的认知度较差，参加过职业暴露防护培训的学生比例低。提示医学实习生职业防护知识欠缺，防护意识淡薄，医学教育应加强职业防护教育，而且要考虑采取适当的教育方式，如实践与理论相结合，正面教育和负面教育相结合。

除了技术不熟练和经验不足，由于身份的特殊性，实习生在管理上处于学院和医院的“真空区”^[11]，据文献报道^{[5, 8]}，实习生及低年资医护人员更易发生锐器伤，调查显示，实习生的血源性物质暴露率较高，尤其检验和护理专业实习生由于工作性质的特殊性^[12]，血源性物质暴露率更高，所以职业防护教育内容既要全面系统，更要有专业和科室的针对性。结果表明，不知道如何处理用过的锐利废弃物也是该群体血源性物质暴露的独立危险因素，这与国内文献报道一致^{[8, 9]}，医务人员发生锐器伤的主要操作环节是处理使用后的锐器和整理物品。 所以在教育内容上要加强实习生对锐利废弃物的处理知识介绍，并对特殊专业和科室提供适当的防护设备^[13]，对高危实习生接种疫苗。另外，参加过培训的学生比未参加培训学生的暴露机率大，可能与此类学生的实习主动性强有关。

总之，医学教育要重视职业暴露防护教育，将血源性物质职业暴露防护技能作为医学生的基本技能进行培养。