在早期胚胎的发育过程中，发生早期自然流产是临床上常见的妊娠并发症，由于在怀孕早期有多种原因可能影响妊娠而最终导致流产，所以在临床上往往因为许多未知因素而无法预测妊娠结局^[1]。 卵黄囊(yolk sac，YC) 在胚胎发育的过程中其形态以及大小对判断妊娠囊的质量、预测妊娠结局有一定指导意义，卵黄囊如发生异常则提示胚胎可能发生了病理性改变，通过超声观察卵黄囊可以为早期宫内妊娠的临床诊断提供依据^[2]。本研究于2009 年2 月-2011 年6 月间选择妊娠时间< 12 周的自然受孕单胎妊娠孕妇517 人作为研究对象，利用腹部超声检查早期妊娠女性的卵黄囊，分析卵黄囊的大小以及形态变化与早孕自然流产的关系。

选择浙江省中医药大学附属第一医院 2009 年2 月-2011 年6 月间，妊娠时间< 12 周的自然受孕单胎妊娠孕妇517 人作为研究对象，年龄 21 ～ 42 岁，平均28.4 岁。所有孕妇均排除患有严重的心脑血管、呼吸系统、内分泌及血液疾病，并排除合并有卵巢肿瘤、宫颈功能不全以及通过辅助生育技术获得妊娠，超声检查诊断均为单胎宫内妊娠。

所有孕妇均经腹部超声Sequoia 512(德国西门子) 检查，扫描频率3.5 MHz。于孕5 周观察并记录妊娠囊的平均内径(测量3 次取平均值) 、卵黄囊的平均内径(测量3 次取平均值) 以及卵黄囊的形态和超声回声情况。如卵黄囊直径远离平均值1.96s 则判定为大小异常^[3]。并告知所有接受超声检查的孕妇配合进行本课题的追踪随访，获取随访资料后根据孕妇的妊娠结局将其分为3 组: 孕妇妊娠期间表现正常，妊娠时间持续至20 周以上的，定义为正常妊娠组(307 人) ; 孕妇在妊娠12 周前曾出现流产症状，但能够继续妊娠的，定义为先兆流产组(131 人) ; 孕妇在早孕期胚胎即发生死亡并流产的，定义为自然流产组(79 人) 。

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计数资料比较采用Fisher 确切概率法(Fisher' s exact test) 检验，并进行logistic 回归分析，P < 0.05 为差异有统计学意义。

517 名早期妊娠孕妇经超声检查后发现，卵黄囊在孕5 周左右可以经腹部超声检出，卵黄囊在孕9 周达到最大内径，9 ～ 11 周逐渐缩小，孕12 周左右卵黄囊无法被超声检出，提示卵黄囊消失。

对卵黄囊内径与妊娠囊内径进行非线性回归分析，卵黄囊内径与妊娠囊内径呈平方关系，随着妊娠囊内径的不断增大，卵黄囊内径增大的比例越来越小，回归方程: Y = 2.290 + 0.09X-0.001X²，决定系数R² = 0.634，P =0.000。

表 1

表 1 卵黄囊大小及形态与妊娠结局的关系

表 1 卵黄囊大小及形态与妊娠结局的关系

自然流产组中，10 人卵黄囊未显示，32 人小于正常，11 人正常大小，9 人大于正常，7 人变形，7 人钙化，3 人回声异常。卵黄囊的形态及大小异常在先兆流产组及自然流产组间差异有统计学意义(P < 0.05) 。卵黄囊未显示以及卵黄囊内径小于正常值，卵黄囊出现钙化时，妊娠流产率高 (P <0.05) 。卵黄囊内径大于正常值，卵黄囊超声回声出现异常不能确定与自然流产的发生存在关系。

表 2

表 2 流产的多因素logistic 回归分析

表 2 流产的多因素logistic 回归分析

以是否发生流产为应变量，以超声检出卵黄囊情况、检测卵黄囊尺寸、卵黄囊形态，卵黄囊回声为自变量，进行多因素logistic 回归分析，采用基于偏最大似然估计的前进法进行逐步回归。结果表明，未显示卵黄囊、卵黄囊尺寸不正常、变形和卵黄囊回声异常均为危险因素。

卵黄囊呈圆盘状，是一个位于胚胎腹侧的具有丰富血管分布的膜囊。随着胚胎的生长卵黄囊逐渐萎缩，最后融合成小肠的一部分。超声在孕5 周可观察到卵黄囊的出现，正常卵黄囊形态为圆形或椭圆形，囊壁呈细线状强回声，中央呈无回声^[4]。在妊娠早期阶段，卵黄囊在胚胎与母体之间起到物质交换作用，在胚胎的器官生成，胎盘循环建立前的时间段，卵黄囊具有提供营养物质、残余机体代谢以及造血等功能^[5]。卵黄囊能够在母体与胚胎间的物质交换过程中起到抵御外界治病因子的作用，所以超声观察卵黄囊对妊娠结局的预测存在着一定的指导意义。Pexsters 等^[6]发现了卵黄囊的生长规律，在正常妊娠中，卵黄囊先快速生长，后期速度放缓，最后被胚胎吸收。本研究通过超声对卵黄囊的不间断观察，发现卵黄囊在孕9 周达到增长高峰，在孕12 周左右消失，与妊娠囊呈平方关系，得到了类似的研究结果。

本研究结果表明，卵黄囊内径小于正常的妊娠都以自然流产为结局，提示卵黄囊在生长发育的初级阶段可能因为受损或发育不良而最终迫使胚胎终止发育。也可能是因为某些引发胚胎畸形的因素影响了卵黄囊，使得卵黄囊停止发育以保护胚胎防止其畸形发育。卵黄囊内径大于正常虽然不能确定为流产的必然因素，但是有相关研究表明，超过正常内径的卵黄囊可能与胎儿发育畸形有关^[7]。本研究并未对孕妇进行中晚期妊娠的随访，所以不能肯定胎儿会因为卵黄囊内径过大而发生畸形，需要进一步研究。

据报道，正常卵黄囊一般在妊娠囊内径达到 10 mm左右时即可被超声检出，如果妊娠囊内径达到20 mm 左右，仍未发现卵黄囊，则提示妊娠发生流产的可能性极大^[8]。通过记录卵黄囊与妊娠囊内径发现，卵黄囊内径与妊娠囊内径存在平方关系，提示卵黄囊的发育与妊娠囊的生长密切相关。卵黄囊在胚胎的代谢过程中起到举足轻重的作用，可能由于卵黄囊发育不良而影响了胚胎的正常发育，最终导致流产的发生。

超声检查表明，卵黄囊出现回声异常、点状强回声以及变形的异常表现，提示卵黄囊发生了形态变化。Ozbek 等^[9]研究表明，发生变形的卵黄囊即使存在胎心也提示流产结局。卵黄囊出现点状强回声提示卵黄囊发生钙化，而钙化是早孕胚胎已经死亡的征象之一，钙化通常提示胚胎死亡时间已经超过 2 周^[10]。本研究探查到7 人发生钙化的卵黄囊，均以自然流产为结局，与文献报导一致。卵黄囊回声出现异常不能认为是导致流产的因素之一，但有报道认为卵黄囊的异常回声与胎儿染色体出现突变有关^[11]，虽然目前还没有证据证明异常回声的卵黄囊会导致胚胎发育不良，但是因其发挥着与母体进行代谢以及物质运输的重要作用，异常回声可能反映了代谢过程中存在障碍，需要引起重视，本研究结果中出现了一定比例的先兆流产，也提示需要对卵黄囊异常回声引起注意。

本研究提示卵黄囊的形态以及大小与妊娠结局存在密切联系，表明卵黄囊在妊娠过程中起着重要的生理作用。早孕阶段通过超声检测卵黄囊可以作为预测妊娠结局的方法之一，如果卵黄囊的大小以及形态正常则提示胚胎存活的可能性高，如有先兆流产症状应采取措施积极保胎，如果卵黄囊出现大小或者形态的异常情况则不应该进行长时间保胎，盲目保胎同样会提高胎儿的畸形发生率。建议超声医生在报告中对卵黄囊进行详细描述，着重观察卵黄囊的形态及大小，以提供更有价值的临床参考。