国内就医行为研究较多，其概念被广泛使用，但理论体系 却尚未完整构架。本文将探讨就医行为的概念，综述国内外 就医行为的分析路径、影响就医行为的主要社会文化、社会经 济因素和相关理论模型; 分析基本医疗卫生制度对城乡居民 就医行为的影响，比较就医行为对不同政策的敏感程度，并提 出各项制度调整的方向。

戴维·麦肯尼克从卫生资源利用和疾病反应的角度定义 就医行为: 患病行为是个体以各种方式，对身体征兆做出的反 应; 患者对体内状况进行检测，确定和解释躯体症状，寻求疾 病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资 源^〔1〕。该定义包含2 方面的含义: 卫生服务利用行为、疾病反 应或健康促进行为; 卫生服务利用行为是健康促进行为的一 个特殊方面，患者寻求医疗帮助的意愿和程度不同，一些患者 选择马上就诊，另外一些患者只有在疾病进一步发展或者疼 痛剧烈时才就诊。国内学者将healthcare seeking behavior 和 health seeking behavior 均译为就医行为，其实前者专指寻求 医疗帮助(狭义) ，后者泛指健康促进行为(广义) 。

国外以往研究主要是围绕卫生服务的利用和不同健康状 况居民的行为。根据Tipping 和Segall 的归纳，就医行为研究 可以分为关注结果的研究(正式卫生系统的利用或卫生服务 利用行为) 和关注过程的研究(疾病反应或健康促进行为)^〔2〕。

分析影 响卫生服务利用行为的社会经济变量，侧重卫生系统和卫生 制度变量: 性别、年龄、妇女社会地位、疾病类型、卫生服务可 及性和可感知的医疗服务质量，以Andersen 医疗服务利用模 型为代表。(2) 分析患者就医的路线和步骤。患者就医的障 碍因素包括非正式因素、基础设施和正式因素3 类，非正式因 素主要指文化(如妇女地位) 、社会经济(如家庭资源) 等因 素，基础设施指卫生服务成本、地理可及性等因素，正式因素 指医疗卫生组织的技术和质量(如药物配备、医生水平、服务 态度) 等因素。

健康促进行为 研究源于心理学，目的在于找出促使或阻止居民做出健康选 择的因素，这些因素来源于居民的生活方式，或者是医疗服务 的利用，而健康就医行为就是一系列改善自感疾病状态的治 疗行为^〔3〕。在此类研究中，就医行为是指更广泛意义的健康 促进行为，而不专指针对自感疾病状态的反应; 一些社会认知 模型用以预测可能的行为模式，模型中包括人口学特征、社 会、情感和认知、自感症状、卫生服务可及性、个性特征等影响 因素，其潜在的假设是就医行为可以根据社会环境背景下的 个人意识进行理解和推测。

健康促进行为模型多而且各有差异，20 世纪50 年代从 社会心理角度开发的健康理念模型(health belief model， HBM) 应用最广泛，该模型将就医行为分为3 部分: 预防性健 康行为、疾病健康行为和临床就医行为，重点关注健康威胁感 知(疾病及其严重程度的自我感觉) 和健康行为评价(对就医 行为受益和就医障碍的看法) ; 该模型框架还包含行为信号 和就医动机。另一类模型的基本假设是，认为可以掌握自己 健康的人更倾向于采纳健康促进行为，包括动机保护模型和 计划行为模型。

发达国家的研究假设个人行为是建立在认知基础上的理 性决策，多采用知识－ 态度－ 理念－ 行动模型; 而在发展中国 家，知识和健康行为之间联系较弱，需要更多地关注被忽略的 社会、规范和文化环境等因素^〔4〕。麦克拉夫林德互动理论模 式指出，政策的执行过程是执行组织和受影响者之间就目标 手段作出的相互调适的互动过程，政策执行的有效与否取决 于两者的相互调适程度。研究政策执行的有效关键在于研究 政策对受影响者的影响有多大，以及受影响者对政策的认知、 评价^〔5〕。卫生政策对患者的影响直接表现为患者的就医行 为，就医行为是医疗卫生制度发生、发展和变化的根本动因， 是针对性地改革和完善卫生制度的依据。

医疗保险政策是作用于居 民就医行为的重要决定因素。当个人资源约束条件改善后， 人们的行为可能随之改变，包括居民的就医行为和医生的行 医行为^〔6〕，即居民就医选择对医疗保险政策敏感。居民是否 就诊主要受家庭收入、健康状况、医疗服务价格水平和是否有 医疗保险的影响^〔7〕; 参加医疗保险的居民2 周就诊率和住院 率均明显高于未参加医疗保险的居民^{〔8, 9〕}。就医机构选择主 要受医疗费用负担形式、医疗费用报销比例、就医方便程度 (距离) 的影响。目前，中国基本医保制度存在报销范围小、 补偿比例低、配套不到位等问题。

基本药物制度影响居民就医行 为的2 个重要因素是药物价格和方便程度。李新泰等^〔10〕研 究显示，山东省实施基本药物制度后，药品加成比例下降，参 合农民报销比例提高，乡镇卫生院的门诊就医次数明显增加， 合理用药情况有待进一步观察。黄欢等^〔11〕发现，大部分社区 居民患小病、常见病和慢性病时选择在社区就诊，原因在于其 实行的药品“零差率”政策。赖春娣等^〔12〕研究表明，执行《新 农合基本药物目录》后，基本药物价格下降30%，常见病多发 病按照临床路径治疗，农民基本无“医生乱开药”和“医药费 昂贵”的担忧^〔12〕。目前城乡居民的自我医疗比例均较高，加 强药品经销尤其是零售的管理是大势所趋。

基本医疗服务机构的 医疗技术、价格水平和可及性是影响居民就医行为的重要因 素。赵文晓^〔13〕指出，长清区居民选择医疗机构考虑的因素依 次是就近方便、医疗水平、设备先进、收费合理、医保定点和知 名专家。鲍勇^{〔14, 15〕}研究显示，社区居民受就医医院的医疗水 平、技术水平因素影响。选择综合性医院就诊的原因是医疗 技术，不选择是因为等候时间长; 选择社区医院就诊的原因是 交通便捷，其次是价格便宜，不选择是因为技术不够。贾清 萍^〔16〕指出，农村医院的技术水平、就医方便性和医疗设备是 影响农民就医行为的主要影响因素。目前，基层医疗机构技 术水平和服务能力不足是患者趋高就医的主要原因。

健康教育和健康促进 是影响居民健康行为的重要因素，尤其是中老年人慢性病的 预防治疗。目前，农民“小病拖、大病扛”现象较普遍，农民健 康投资意识淡薄，健康知识知晓率、体格检查率低和患者随访 率低。王晓波等^〔17〕发现，农村居民高血压知识得分及格率 24.8%，态度得分及格率62.1%，行为得分及格率26.3%。 冯海龙等^〔18〕发现，城乡中老年人中从未进行身体检查者占 61%，患病后就医者占25.7%，自行买药治疗者占56.5%。 战义强等^〔19〕研究表明，北京社区居民糖尿病的知晓率、治疗 率和控制率分别为62.0%、55.2% 和32.2%。张萍等^〔20〕发 现，长春社区居民糖尿病患者饮食依从性差的占73.0%，饮 食相关知识掌握程度较差的占34.07%。健康教育后，门诊 患者对健康讲座及义诊等医疗服务的要求有明显提高^〔21〕。

目前卫生政策与就医行为的关系从研究方法上来说，定 性和描述研究多，定量和回归分析少; 两因素推断多，多因素 分析少; 在研究内容上，单个政策的评价多，综合政策的评价 少，针对基本医保和基本医疗的研究多，针对基本药物和基本 公卫的研究少。基本医疗卫生制度进一步发展的关键在于政 策的组合运用和衔接。建议: (1) 扩大保障范围，提高报销比 例: 报销范围纳入慢性病、健康教育和健康促进项目。提高城 镇居民医疗保险和新农村合作医疗的报销比例，引导居民就 医合理分流。简化报销手续、延长报销时限，实行小病累计报 销。(2) 加强药品经销，降低药品价格: 推进医保药店网点覆 盖，严格执行驻店执业药师制度; 落实药品招标制度，公开常 用药品价格、诊疗项目及价格、公开报销范围及补偿比例、住 院期间费用。(3) 夯实服务网络，提高医疗水平: 政策上要加 大政府投入，改善道路交通，加强基础设施建设，提高基层人 员的技能和素质，缩短患者候诊时间，树立良好服务态度。 (4) 促进健康教育，系统管理疾病: 建立慢性病预防机制，培 养健康生活方式，提高医嘱执行率; 建立健康档案，针对高血 压、糖尿病等慢性病进行系统管理，提高就诊率和随访率，形 成持续、动态监测的管理模式^〔22〕; 提高信息利用率，建立信息 反馈机制，建立基层医疗机构公共卫生绩效考核体系^〔23〕。