无论在发达国家还是在发展中国家,被动吸烟已成为日益严重的公共卫生问题。有研究数据显示,美国大约有50% 不吸烟者受二手烟的侵扰^〔1〕,而在中国遭受二手烟危害的人群则高达5.4亿^〔2〕。研究表明,被动吸烟者吸入的烟雾中含有大量的CO、尼古丁及各类致癌物,其危害可能会比主动吸烟更大^〔3〕。近年来,国内外许多学者对被动吸烟与脑卒中危险性关系进行了研究,但研究结果存在差异。本研究通过收集国内外相关文献,对被动吸烟与脑卒中危险性关系进行了 Meta分析,旨在为脑卒中的预防控制提供参考依据。

以"被动吸烟"、"二手烟"、"环境烟草暴露"、"脑卒中"、"脑血管病"、"脑血栓"、"脑栓塞"为中文检索词,以"passive smoking "、" second-hand smoking"、"environmental tobacco smoking "、" stroke"、"cerebrovascular disease 、"cerebral thrombosis and cerebral embolism"为英文检索词检索PubMed数据库、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、维普数据库和万方数据库,并辅以文献追溯法和手工检索法收集1980年1月-2011年9月公开发表的有关被动吸烟与脑卒中关系的文献,最后检索日期为2011年 9月30日。所有文献均由2名研究人员独立完成,并按照文献的入选与排除标准对每个研究进行筛选和质量评估。

入选标准:(1)研究对象为脑卒中病例,不限对亚型的描述,文献注明由县级及以上医院确诊,并叙述了使用CT成像或磁共振成像的诊断;(2)脑血管病的诊断参照1986年中华医学会第二次脑血管病学术会议的诊断分类^〔4〕或世界卫生组织的规定标准^〔5〕;(3)对被动吸烟有明确的定义和暴露史信息;(4)设计属病例对照研究,有具体的危险因素与脑血管疾病的OR值、95% CI和P值,并提供了暴露因素与疾病的四格表数据或经整理可获得四格表的数据。 排除标准:(1)综述、评论或讲座;(2)数据无法提取者;(3)参照Stroup等^〔6〕研究标准进行质量评价,排除重复报道、质量差和资料不完整的文献。

应用Review Manager 4.2软件进行统计分析。异质性通过P值和I²值进行评价;若P < 0.05,则文献间存在异质性,采用随机效应模型合并分析;若文献间无异质性,则采用固定效应模型合并分析;效应量采用OR值及其 95% CI描述,检验水平α=0.05;采用漏斗图分析文献发表性偏倚,即如果漏斗图出现不对称或不完整,则认为有发表偏倚^〔7〕。

表 1

表 1 纳入Meta 分析文献一般特征

表 1 纳入Meta 分析文献一般特征

共检索出相关文献58篇,根据纳入和排除标准进行剔除,最终纳入的3篇中文文献和4篇英文文献,共包括1 395例脑卒中患者和3 220名对照者进入 Meta分析。

图 1

图 1 被动吸烟与脑卒中危险性关系Meta 分析

经异质性检验,各文献间存在异质性(χ²=38.54,P < 0.000 1,I²=84.4%),采用随机效应模型进行分析。以被动吸烟为暴露因素,非被动吸烟为非暴露因素,合并效应量分析结果表明,被动吸烟者脑卒中的发病风险是非被动吸烟者的1.64倍(OR=1.64,95% CI= 1.12~2.40)。对结果进行敏感性分析,去除权重最大的数据后采用随机效应模型分析结果表明,被动吸烟者脑卒中的发病风险是非被动吸烟者的1.72倍(OR=1.72,95% CI= 1.03~2.88)。7篇文献中对性别分别分析的文献有3 篇^{〔8, 9, 14〕},其中1篇只分析女性^〔9〕。本研究对可进行性别分组的文献进行数据提取和亚组分析,经异质性检验,男性间无明显异质性;女性间存在异质性(χ²=16.037,P=0.000 3,I2=87.5%),采用随机效应模型进行合并分析。结果表明,男性与女性被动吸烟者脑卒中的发病风险与非被动吸烟者比较,差异均无统计学意义。

以各文献的OR值为横坐标,各OR值的 Sx±s为纵坐标绘制漏斗图,可见有4点基本对称分布在漏斗内,另外OR值较大的2篇中文文献^{〔9, 10〕}和1篇OR值较小的文献^〔13〕分布在漏斗图上外,可能存在发表性偏倚。删除分布在漏斗图之外的文献后,对剩余数据进行分析,结果表明,被动吸烟者脑卒中发病风险是非被动吸烟者的1.42倍(OR= 1.42,95% CI=1.22~1.65),提示此发表偏倚不影响被动吸烟是脑卒中危险因素的结果。

近年来,国内外许多学者对被动吸烟与脑卒中发病的关系进行了研究,但研究结果存在一定差异。Lee等^〔8〕最早进行了关于被动吸烟与脑卒中关系的研究,而研究结果并未发现被动吸烟与脑卒中发病间存在关联。随着人们逐步认识到被动吸烟可能具有类似于主动吸烟的危害后,也随之陆续开展相关研究,但在不同地区不同民族间研究结果颇有争议。 Zhang等^〔15〕研究发现暴露于丈夫吸烟的不吸烟妇女发生脑卒中的危险性比不暴露者明显增加,且与丈夫吸烟史和吸烟严重程度呈正相关关系。但在把可待因作为被动吸烟检测指标的2个前瞻性研究中^{〔16, 17〕},均未发现被动吸烟与脑卒中发病的危险性存在关联。本次Meta分析结果表明,被动吸烟者脑卒中的发病风险是非被动吸烟者的1.64倍(OR=1.64,95% CI=1.12~2.40)。对性别进行亚组分析表明,男性及女性被动吸烟者脑卒中的发病风险与非被动吸烟者间差异无统计学意义,但考虑到纳入亚组分析的样本数量较少,被动吸烟对不同性别人群中脑卒中的危险性有待进一步进行大样本研究探索。

Meta分析是建立在前人研究成果上的一种量化分析方法,因而受前人研究资料质量及数量得影响较大。由于本次 Meta分析的入选标准仅限于病例对照研究,且研究对象信息分类不细致,从而无法对脑卒中亚型做出亚组分析,同时由于 Meta分析本身的局限性,分析过程中存在着发表性偏倚,但经分析后证明本研究中发表偏倚并未对本次分析结果造成影响。综上所述,本研究结果表明,被动吸烟可能导致脑卒中的发病风险增加,但考虑到上述的偏倚和局限性以及病例对照研究在论证因果关系上的作用,有必要进行大样本的队列研究,以进一步明确被动吸烟与脑卒中危险性的关系。