目前,诸多学者认为孕妇孕前体质指数(body mass index,BMI)过低或过高对孕妇自身和胎儿均可造成近期乃至终身的不利影响。对于孕妇,可增加孕期并发症和产后死亡率的发生风险等^〔1〕。对于子代,不仅影响新生儿出生体重和孕周,甚至可导致某些出生缺陷的发生等^{〔2, 3, 4〕}。为探讨孕前 BMI过低或过高与不良妊娠结局的影响,于2008年10月- 2010年10月对安徽省8个地市建卡的孕妇进行随访并追踪妊娠结局。现将结果报告如下。

以2008年10月-2010年10月在安徽省合肥、马鞍山、芜湖镜湖区、安庆、六安、界首、宁国、铜陵8个地市的妇幼保健机构第1次办理孕产期保健手册(以下简称建卡),且在当地居住时间> 6个月,无神经精神性疾患,表达和理解能力正常的孕妇为研究对象,对其随访追踪至分娩。剔除填写漏项较多(漏填率> 15%)、有明显逻辑错误以及前后2次调查表和出生缺陷登记卡编号无法统一的问卷,最终共获得有效样本12 355人。12 355名孕妇年龄17~49岁,平均 (26.64 ± 3.520)岁;12 355名活产儿中,0.4%(50/12 355)新生儿性别缺失,男婴占53.6%(6 597/12 309),女婴占46.4% (5 708/12 309)。1.0%(128/12 355)新生儿出生孕周缺失,其余12 227名新生儿出生孕周27~49周,平均(39.04 ± 1.381)周。

本研究选取安徽省8个地市的妇幼保健机构为主要研究现场。在孕妇第1次到保健机构建卡时,由经过专门培训的医务人员对其进行身高测量,并由孕妇本人自报孕前1年最低体重作为孕前体重。然后由经过专门培训的门诊医生以口头或书面形式向研究对象说明本调查的目的及意义,签署知情同意书。在获得知情同意后,由门诊医生发放《孕早/孕中期母婴健康记录表》,主要收集孕妇基本信息、既往孕产史等,具体包括调查孕妇年龄、户籍、文化程度、自评家庭人均月收入及建卡时孕周〔孕周分为孕早期(≤12周)、孕中期(13~27周)和孕晚期(≥28周)〕等。最后对招募的孕妇进行追踪,直至分娩。采用自编的《孕晚期母婴健康记录表》收集新生儿信息,主要收集孕妇分娩和新生儿信息。

(1)孕前BMI判定方法:孕前BMI=体重 (kg)/〔身高(m)〕2,以BMI < 18.5 kg/m²为体重过低,18.5~23.9 kg/m²为正常,24.0~27.9 kg/m²为超重,≥28.0 kg/m²为肥胖^〔5〕。(2)小于胎龄儿和大于胎龄儿诊断:不同胎龄新生儿出生体重参照文献〔6〕,根据12 355例孕妇的分娩孕龄及新生儿出生体重计算,低于同孕龄第10百分位数(P₁₀ )为小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)即胎儿生长受限;位于同孕龄P₁₀~P₉₀之间的为适于胎龄儿(appropriate for gestational age,AGA);高于同孕龄P₉₀以上的为大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)。(3)低出生体重(low birthweight,LBW)和巨大儿诊断:根据传统定义,出生体重< 2 500 g的新生儿即低出生体重儿^〔7〕;出生体重≥4 000 g的新生儿即巨大儿^〔8〕(fetal macrosomia)。

采用EpiData 3.0建立数据库并进行资料双录入,采用SPSS 10.0软件进行统计分析。用χ²检验分析不同人口统计学特征与不良妊娠结局的单因素关系;然后控制单因素分析有统计学意义的变量,用多因素Logistic回归分析不同孕前BMI分组与不良妊娠结局的关系。

表 1

表 1 不同人口学特征孕妇孕前BMI 分布情况

表 1 不同人口学特征孕妇孕前BMI 分布情况

孕妇孕前BMI为(13.14~ 34.55) kg/m²,均数为(20.19 ± 2.348) kg/m²。孕前BMI过低2 834人(22.9%),正常8 745人(70.8%),超重及肥胖 776人(6.3%)。对孕妇建卡孕周、实足年龄、户籍地、自评家庭人均月收入、文化程度和孕次进行分层,结果显示,孕妇的孕前BMI主要集中于正常组,孕前超重及肥胖的比例较少。

表 2

表 2 不同社会人口统计学特征孕妇其子代SGA、AGA、LGA 发生率

表 2 不同社会人口统计学特征孕妇其子代SGA、AGA、LGA 发生率

不同孕周、孕妇年龄、户籍地、文化程度和孕次妇女子代SGA、AGA、LGA发生率差异均有统计学意义 (P < 0.05),而不同自评家庭人均收入孕妇子代的SGA、 AGA、LGA发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。

不同孕妇年龄(χ²=13.986,P= 0.007)和户籍地(χ²=8.146,P=0.228)的妇女其子代巨大儿、正常体重儿、LBW的发生率差异有统计学意义,而孕周 (χ²=2.832,P=0.586)、自评家庭人均月收入(χ²=8.146,P=0.228)、文化程度(χ²=8.121,P=0.229)和孕次(χ²= 2.230,P=0.328)的妇女其子代巨大儿、正常体重儿、LBW的发生率差异均无统计学意义。

表 3

表 3 不同孕前BMI 分组与不良妊娠结局的校正关系

表 3 不同孕前BMI 分组与不良妊娠结局的校正关系

控制单因素分析有意义的变量后,对不同胎龄儿组和体重儿组分别与孕前BMI (过低、正常、超重及肥胖)进行关联性分析,分别以AGA和正常体重儿为对照组,结果显示,孕前BMI过低是发生SGA的危险因素,使LGA和巨大儿的发生风险降低,且与LBW无统计学关联;孕前超重及肥胖是发生LGA和巨大儿的危险因素,使LBW发生风险降低,且与SGA无统计学关联。

孕前BMI过低或者过高,均可能增加不良妊娠结局的发生风险。Watanabe等^〔9〕研究2003-2004年日本东京单胎婴儿显示,孕前BMI < 18.5 kg/m²与孕前BMI正常的妇女比较,子代SGA的发生风险为1.6(95% CI=1.3~2.2),而孕前BMI为18.5~21.0 kg/m²的妇女子代SGA的发生风险为 1.4(95% CI=1.2~1.7),与本研究结果一致。Leung等^〔10〕研究表明,子代发生LGA的风险随母亲BMI的增加而增加 (P < 0.001)。Athukorala等^〔11〕研究表明,肥胖妇女发生巨大儿的风险是正常妇女的4.54倍(95% CI=2.01~10.24,P= 0.0003)。预测适应性应答假说(predictive adaptive response hypothesis)常用于解释此现象,即胎儿基于预测出生后的环境,发生宫内(或出生后早期发育的时期)改变。当预测适应性应答反应(predictive adaptive response,PAR)^〔12〕是适当的,那么表型则正常,然而如果预测和出生后的环境不匹配,则出现疾病表型。胎儿根据在宫内收到的信息,进行一系列自我平衡设置使其适应产后环境。如果出生后环境与出生前预测匹配,那么预测适应性反应是有利的,发生疾病的风险就低。如果两者不匹配,那么疾病风险就高。因为,宫内发育期的可塑性调节虽然利于胎儿的短期存活,但是这种调节反而限制了出生后机体适应性反应的能力。PAR提示当实际母体饮食偏离正常水平(太高或者太低),胎儿即会预测进而使表型发生改变。这个观念目前被少数的研究支持^〔13〕,如孕期母体高脂肪或者高胆固醇摄入将改变后代表型等^〔14〕。孕妇孕前BMI过低或过高问题不容忽视。加强健康教育和科学研究,是预防孕前BMI过低或过高危害的重要预防策略。