伤害是造成许多国家儿童死亡的首要原因^〔1〕,而更多的是造成非致命损伤或致残,给家庭、社会带来巨大精神和经济损失^〔2〕。已有实践经验表明,合理开展科学干预措施,儿童伤害是可以预防的^〔3〕。近年来,以社区为基础的伤害干预工作已成为伤害预防的重要组成部分。但对中国农村尚缺乏此方面深入而系统的研究。为有效预防和控制儿童伤害的发生,探讨农村地区儿童伤害综合性干预模式,本研究于2007 年9月-2010年8月在江西省崇仁县进行了以社区为基础的儿童伤害综合性干预试点,现将试点地区干预效果报告如下。

山区、富水地区和交通发达地区将江西省崇仁县18个乡(镇、垦殖场)划为3个片区,各片区整群随机抽取 1个乡(镇、垦殖场),对抽取的3个乡(孙坊镇、马安镇和三山乡)中所有居住> 3个月的3 834名0~6岁学龄前儿童及 2 946名儿童看护人及家庭与住宅附近环境、667名7~17岁学龄儿童及学校环境进行干预前后评估。

2007年7-8月,对所抽取乡(镇)的 3 834名0~6岁儿童、2 996名儿童看护人及667名7~17岁学龄儿童进行伤害发生现况,伤害相关知识,儿童学校、家庭及其住宅附近环境安全隐患调查。然后,对项目地区及干预前后同一对象实施为期3年的以健康教育为主的综合性干预,干预从2007年9月开始,于2010年8月进行终期评估,评估问卷与干预前一致,评估采用调查员入户问卷调查、现场观察、个人专访、小组座谈与文献归纳等方法。调查问卷的制定以及现场调查员的培训均由江西省疾病预防控制中心负责。

健康教育干预方法包括媒介宣传(电视、 报刊、手机短信、墙体固定标语及宣传栏等)、知识讲座(各种伤害的技能培训)、举行大型活动(各种宣传日活动等)、发放宣传品(自制的年画、日历、知识读本、安全家庭清单和宣传小册等)给每个干预家庭,村医及妇联干部对本村管辖的每个儿童看护人进行面对面地宣传讲解,对其家庭及社区环境安全隐患进行排查,定期组织干预对象进行现场案例教育等。 综合性干预是建立以政府主导,卫生部门技术支持,妇联联合卫生、公安、教育、交通、媒体等多部门合作,全社会参与的儿童伤害干预模式,进行为期3年的综合性干预。干预内容包括发展政策,出台儿童监管措施、儿童伤害工作纳入相关部门工作考核、建立以村医及班主任为主要报告人的伤害监测系统、游泳安全和水域安全教育、儿童伤害预防措施及常见伤害现场急救知识培训、支持性家庭访视促进儿童看护人知信行改变及家庭环境改善等。干预次数:多部门每季度召开1次工作联系会;村医及妇联干部每2个月至少与干预对象进行 1次宣传活动,并有活动记录;村医及班主任每季度上报监测数据等。评估调查质量控制采取多级监督、复核和卷面审查的方法。对5%的被调查者进行回访,以确保问卷的有效性与完整性,符合率达97.2%。

伤害是由突发性事件而使人体暴露于致损能量中(机械能、电能、化学能、热能等)或使人体缺乏某种生命所必须的物质(如溺水时缺氧、低温损伤时缺乏热量),从而所造成身体的急性损伤^〔4〕。本次调查中伤害有关指标按联合国儿童基金会及儿童安全联盟要求与东南亚国家伤害调查作统一界定。伤害发生包括非致死性伤害和致死性伤害。 非致死性伤害发生是指伤害造成了就医或误学(工)≥1 d (无业人员和学龄前儿童,影响日常生活如吃饭、穿衣、洗澡、 上厕所或移动物体≥1 d)^〔5〕。

使用SPSS 12.0软件。数据清洗统计纠错符合率> 98%,率的比较采用χ²检验。

本研究覆盖3 784名0~6岁儿童,其中,男童2 197人,占58.06%;女童1 587人,占41.94%。0~6岁儿童主要看护人2 946人,其中,父亲(母亲)833人,占 28.28%;奶奶或外婆、爷爷或外公2 085人,占70.77%;其他亲戚28人,占0.95%。主要看护人文化程度为小学或文盲的2 487人,占84.41%;初中及以上459人,占15.59%。调查在校中、小学生667人,均为四年级以上,其中男生335人,占50.07%;女生332人,占49.93%。

表 1

表 1 干预前后0 ～ 6 岁儿童各年龄组伤害发生率( %)

表 1 干预前后0 ～ 6 岁儿童各年龄组伤害发生率( %)

表 1可见,0 ~6岁儿童的非致死性伤害发生率干预前为21.86%,以 2岁组最高(28.57%);干预后为9.58%,以1岁组最高 (17.79%);干预后比干预前明显下降(χ²=215.04,P < 0.001)。伤害致残案例在干预前共发现4例,伤害类型分别是跌伤、烧烫伤、钝器伤和窒息;而在干预后未发生此类案例。 另外,致死性伤害干预前7例,其中溺水死亡5例,烧烫伤死亡2例;干预后2例,均为溺水死亡;干预前后的溺水死亡发生地点为池塘、沟渠和水井。

表 2

表 2 干预前后儿童看护人、学生和教师对伤害的认知比较( %)

表 2 干预前后儿童看护人、学生和教师对伤害的认知比较( %)

在12项伤害认知指标中,干预后儿童看护人对其中 9项的正确认知率比干预前有明显提高。但在干预前后,对"抱着孩子乘摩托车是危险的"和"孩子独自和狗玩耍是危险的"这2项指标的正确认知率均较低(P > 0.05)。干预后学生对其中11项指标的正确认知率比干预前明显提高。但在干预前后,对"孩子独自和狗玩耍是危险的"这一项指标的正确认识率均较低。干预前教师对每项指标的正确认识率 > 77%,干预后提高到92%以上(P < 0.01)。

本研究对308户0~6岁儿童家庭环境进行观察,在衡量儿童家庭及住宅附近环境安全隐患现状的11个指标中,有10个指标在干预后有所改善(P < 0.01)。其中有孩子能触摸到的插座及有孩子能吞咽的玩具的家庭比例从干预前61.96% (1 808/2 918)下降至干预后4.55%(14/308);孩子能随意拿到摆放的药物及放在地上的农药/杀虫剂/鼠药等物品的家庭比例从干预前70.19%(2 048/2 918)下降至干预后10.10% (31/308);以上差异均有统计学意义(P < 0.01)。但干预后豢养猫或狗的家庭比例为62.00%(191/308),与干预前 61.72%(1 801/2 918)基本持平。

对36所中、小学校环境安全进行现场观测和记录,结果表明,学校环境安全有明显改善。学校门前交通要道设有减速带/斑马线/警示牌的比例由干预前5.56%(2/36)上升至干预后的63.89%(23/36) (P < 0.01)。在14所校园内外有池塘、水井等水源的学校中,干预后有10所学校加护栏或加盖,较干预前(0所加护栏/加盖)明显提高(P < 0.01)。但仍有47.22%(17/36)的学校操场不够平整。

3个干预乡镇共有户外水源(池塘、沟渠、水库、水井)933个。 干预前有26.69%(249/933)的水源有防护。干预后的安全防护情况改善明显,有75.88%(708/933)的户外水源加有防护(P < 0.01)。另外,有28个水库在干预后均设置警示标牌,而在干预前仅有10个水库设置警示标牌(P < 0.01)。

2007年,0~6岁儿童伤害监测发生率为15.51%(587/3 784),2008年为10.29%(389/3 784),2009年下降至7.14%(270/3 784),发生率呈总体下降趋势(P < 0.01)。

2008-2009年进行了以学校为基础的7~17岁学生因伤害缺课监测,共计上报因伤害缺课345人次。学生因伤害缺课发生率从2008年2.63%(204/7 751)下降至2009年的 1.82%(141/7 751),学生因伤害缺课发生率呈总体下降趋势 (P < 0.01);伤害缺课发生率低年级学生高于高年级(P < 0.01)。

研究结果表明,0 ~6岁农村儿童伤害分布特征与国内相关研究基本一致;且干预后0~6岁儿童非致死性伤害发生率较干预前明显降低,略高于北京农村地区的结果^〔6〕,而低于其他地区的结果^〔7〕。该结果一方面可能与调查对象年龄结构、诊断标准及水平提高有关;另一方面,从某种程度表明,项目地区通过干预,儿童及儿童监护人的认知水平、态度及行为得到明显提高,学校、儿童家庭及住宅附近环境安全隐患状况得以有效改善,综合性干预对儿童伤害是可防可控的。

本项目建立了立体的、多层次的伤害监测系统,与国内研究的不同之处之一在于建立了以村医为主要报告人的0~6 岁儿童伤害监测机制,并有效运行0~6岁儿童伤害监测和学生因伤害缺课监测。研究结果表明,儿童伤害发生率总体呈下降趋势,这为评估和调整儿童伤害干预策略提供了依据。 同时,建立了以政府为主导、卫生部门提供技术支持、多部门合作、全社会参与的儿童伤害干预模式。此模式在指导不良行为的改变及排除环境安全隐患方面取得了明显效果,对降低农村儿童伤害的发生起到了重要作用。

在本研究中,以健康教育为主的综合性干预结果还显示,儿童家庭及住宅附近环境安全隐患现状、学校环境安全现场和以溺水防护为重点的社区生活环境安全防护方面在干预后均得到明显改善。这说明通过家庭、学校、社区等各方面的共同努力,干预有利于提高对伤害预防的安全意识与能力,促进环境伤害危险因素的改善,达到预防和控制儿童伤害环境危险因素的目的。

但本研究还显示,无论在干预前后,认为抱着孩子乘摩托车和认为孩子独自和狗玩耍是危险行为的看护人比例均较低;另外,家中豢养猫或狗的比例在干预前后基本持平。这可能与农村地区居民出行以摩托车作为主要载人工具,且大部分居民家中都有豢养狗或猫的习惯,及干预措施不到位有关。 这些指标将成为今后儿童伤害干预的重点之一。此外,农村儿童跌伤及溺水的环境危险因素尚须进一步改善。政府应加大投入,积极倡导全社会参与儿童伤害防控工作,完善长效工作机制,从而达到减少儿童伤害发生的目的。

志谢  联合国儿童基金会、江西省卫生厅疾病控制处、省妇儿工委办公室、省疾病预防控制中心、崇仁县各相关部门