国际社会将孕产妇死亡率作为衡量一个国家社会经济发展水平的重要指标^〔1〕。中国政府在《90年代中国儿童发展纲要》中向国际社会承诺:将孕产妇死亡率在1990年基础上下降1/2;在《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》中,又明确了"孕产妇死亡率以2000年为基数下降1/4"的目标。辽宁省孕产妇死亡监测结果显示,2000年孕产妇死亡率为27.8/万,较1990年下降了57.1%^〔2〕,完成了90年代儿童发展纲要的目标。本研究对辽宁省2001-2010年孕产妇死亡监测数据进行分析,了解近10年孕产妇死亡变化及其相关影响因素,评估妇女发展纲要制定的目标完成情况。

1 资料与方法 1.1 资料来源

收集2001-2010年辽宁省孕产妇死亡监测报表、孕产妇死亡个案报卡及省级围产保健评审组专家评审资料。监测对象为监测地区内从妊娠起至产后42 d内有正式户籍的孕产妇。孕产妇死亡定义为:不论妊娠时间和部位,凡与妊娠有关或因妊娠病情加重造成的死亡,不包括意外死亡者^〔1〕。

1.2 方法

2001年根据卫生部制定的"中国卫生状况分类标准,在辽宁省14个市随机整群抽取53个县区作为监测点,监测活产数占同期辽宁省总活产数的49.9%,2002-2010年监测范围扩大至全省全部地区和人口。通过全省三级妇幼保健网每季度逐级统计上报活产数,对每例死亡孕产妇个案在7 d内进行现场调查,并填写《孕产妇死亡报告卡》。省、市、县(区)每年召开专家评审会,对所有死亡病例进行技术评审,明确诊断,根据死亡原因和影响因素提出对策。

1.3 质量控制

建立省、市、县(区)三级质量控制系统,每年分别进行1次活产和孕产妇死亡漏报调查。

1.4 统计分析

使用SPSS 17.0软件进行χ²检验和相关分析。

2 结果 2.1 孕产妇死亡率(表 1)

2001-2010年辽宁省孕产妇死亡率呈逐年下降趋势,经线性χ²检验,呈下降趋势(χ²=27.4316,P < 0.005)。全省2010年较2001年下降51.53%,其中城镇下降33.71%,农村下降59.02%。

2.2 孕产妇死因构成

辽宁省2001-2010年孕产妇死亡的死因及构成比依次为:羊水栓塞占20.59%(98/476),产科出血占16.81%(80/476),妊娠高血压疾病占14.71%(70/476),心脏疾病占11.13%(53/476),肺栓塞占6.93%(33/476),肝脏疾病占4.83%(23/476),血液病占3.57%(17/476),重症肺炎占2.52%(12/476),其他直接产科死因占2.31%(11/476),其他间接产科死因占16.60%(79/476)。

2.3 2001-2005年与2006-2010年孕产妇主要死因死亡率变化

2001-2005年产科出血、羊水栓塞和肝病的死亡专率分别为3.98/10万、5.44/10万和1.3/10万,2006-2010年分别下降至2.10/10万、2.10/10万和0.48/10万,差异有统计学意义(P < 0.05)。2006-2010年重症肺炎平均死亡专率(0.68/10万)较2001-2005年(0.16/10万)有所上升(χ²=4.029,P < 0.05)。而妊娠高血压疾病及心脏疾病前2001-2005死亡专率为3.17/10万和1.71/10万,与2006-2010年的死亡专率2.10/10万和2.17/10万比较无明显上升或下降,差异无统计学意义(P > 0.05)。

2.4 2001-2005年与2006-2010年孕产妇死亡相关因素变化

(1)死亡地点:省市级医院占51.68%(246/476),县区级医院占22.27%(106/476),乡镇级医院占8.19%(39/476),家中占9.45%(45/476),途中占8.40%(40/476)。其中2001-2005年与2006-2010年死亡地点构成比较,在省市级医院死亡的孕产妇构成比增加(χ²=12.7996,P < 0.001),在乡镇级医院死亡的孕产妇构成下降(χ²=6.4057,P < 0.05)。(2)分娩地点:省市级医院分娩占44.19%(152/344),县区级医院占29.07%(100/344),乡镇级医院占15.99%(55/344),家中占9.88%(34/344),途中占0.58%(2/344),其他占0.29%(1/344)。其中2001-2005年与2006-2010年分娩地点构成比较,2001-2005年在分娩省市级医院构成比为37.95%(74/195)、乡镇级医院为20.00%(39/195)、家中分娩为15.90%(31/195),2006-2010年在省市级医院分娩的构成比上升至52.35%(78/149)(χ²=7.101 9,P < 0.01),乡镇级医院和家中分娩的孕妇分别减少为10.74%(16/149)和2.01%(3/149)(乡镇级医院χ²=5.393 9,P < 0.05;家中分娩χ²=18.2797,P < 0.001)。(3)分娩方式:全部未娩占27.73%(132/476),前5年阴道产占44.66%(117/262),剖宫产占29.77%(78/262),2006-2010年阴道产占21.03%(45/214),剖宫产占48.60%(105/214)。前后5年剖宫产死亡的孕妇构成上升(χ²=17.6796,P < 0.001)。

2.5 死亡评审结果

根据WHO推荐的死亡孕产妇"十二格表"评审方法^〔1〕,评审结果为:不可以避免死亡占21.43%(102/476),可以避免死亡占78.36%(373/476),因信息不全无法评审占0.21%(1/476)。其中,医疗保健系统因素占61.42%(535/871),知识技能占29.85%(260/871),管理占18.94%(165/871),态度7.81%(68/871),资源4.82%(42/871)),个人家庭因素占34.21%(298/871),社会居民团体因素占4.36%(38/871)。在医疗保健系统的知识技能问题中,县区级医院占37.69%(98/260),省市级医院占29.62%(77/260),乡镇级医院占25.77%(67/260)。医疗保健系统管理问题主要存在于乡镇级机构,占这类因素的66.06%(109/165)。

3 讨论

全世界孕产妇死亡率最低在发达国家如北欧和日本为7/10万,美国为17/万^〔3〕,国内西部省份如刘舒瑜等^〔4〕报道甘肃甘南地区2008年孕产妇死亡率74.75/10万,辽宁省2010年孕产妇死亡率为12.65/10万,远低于西部省份,与世界发达国家孕产妇死亡率接近。通过10年的规划实施,促进妇女健康水平的提高,辽宁省达到了《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》提出的孕产妇死亡率较2000年下降1/4的目标。

10年来,为降低辽宁省孕产妇死亡率采取了如下干预措施:(1)针对农村高孕产妇死亡率,积极实施新型农村合作医疗制度、农村孕产妇住院分娩补助制度等惠民政策,减轻农民就医负担,使全省农村孕产妇死亡率明显下降,年平均下降速度为9.44%,高于城市4.47%的下降速度。(2)将辽宁省住院分娩率由2001年的77.76%提升至2010年的99.98%,家中分娩的死亡孕产妇构成比10年间亦明显下降。(3)针对孕产妇的主要死因,在全省普及产后出血的预测、肝病的预防等知识技能,严格规范催产素使用,使得产科出血、肝病和羊水栓塞的孕产妇死亡率明显下降。

监测显示,2009-2010年甲型H1N1流感致使重症肺炎孕产妇死亡率突然增高,提示应制定针对孕产妇特殊人群的突发性公共卫生事件的应急预案,提高应对突发公共卫生疫情的识别、防控和应急处理能力。同时探索降低剖宫产率的有效措施,减少增加孕产妇死亡的不利因素。