烟草作为人类广泛使用的合法精神活性物质已被列入对人类危害性最大的前十类毒品之一^〔1〕,吸烟是导致普通人群罹患多种慢性病和死亡风险增加的重要原因^{〔2, 3〕}。美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment,MMT)患者中烟草使用情况较为普遍^〔4〕,合并多药滥用会导致海洛因依赖者身心健康状况恶化^{〔5, 6〕}。2005年美国已有25%的MMT门诊在为MMT患者提供各种形式的戒烟干预服务^〔7〕,鉴于吸烟行为对MMT患者的危害和戒烟能促进物质戒断之后的康复和预防复吸^{〔8, 9〕},国内目前尚未进行MMT门诊的戒烟工作,为探讨有针对性改变MMT患者吸烟行为的干预策略,本研究于2009年3-6月在湖北省武汉市对603例MMT门诊患者吸烟行为的检出率、特征及相关因素进行问卷调查,现将结果报告如下。

(1)研究组:采用典型取样方法,选择在调查期限内武汉市3家美沙酮维持治疗门诊(武汉市第一健康门诊、汉阳卫民美沙酮门诊、武汉古田美沙酮门诊)登记的全部服药患者,年龄> 20岁。(2)社区吸烟组:选取年龄± 3、性别和文化程度与研究组中的吸烟者频数匹配的普通社区中的一般吸烟者102人,无吸毒史。

该项调查得到了武汉市精神卫生中心伦理委员会审查批准。研究对象均具有基本的识字能力,自愿参加该项研究。采用匿名方式调查,由调查员向调查对象一对一讲解调查目的、意义、填表方法和注意事项,取得调查对象知情同意后,在调查员的协助下独立自评完成问卷,当场回收问卷。

(1)一般情况问卷:包括患者的性别、年龄、职业、文化程度、吸毒史和美沙酮维持治疗情况。(2)吸烟行为自评问卷:包括①目前是否吸烟的判定条目:根据WHO的标准定义^〔10〕,每天吸烟≥1支,且连续6个月以上者为吸烟;如果患者被判断为吸烟者(吸烟组)则进一步完成;②尼古丁依赖检测量表中文版(Fagerstr'm Test for Nicotine Dependence,FTND)^〔11〕:为6个条目的问卷,用于评估尼古丁依赖的严重程度,问卷总分越高说明依赖的程度越重,根据总分划分为轻度(0~5)、中度(6~7)、重度(8~11)3个不同等级的依赖程度;③Russell吸烟原因问卷(Russell's Reasons for Smoking Questionnaire,RRSQ)^〔12〕:共24个条目,包括8个分量表(心理意象、手口活动、享乐、镇静、刺激、瘾、自动和辅助量表,前3个分量表与社会心理因素有关为社会心理维度,后5个分量表与依赖、成瘾有关为药理维度),每个条目按照0~3级4级评分(0=不肯定或没有,1=有,2=有时,3=经常),将每个分量表包括的条目相加得总分,即为各种吸烟原因纬度的严重程度评分,用于评估吸烟者吸烟原因。(3)体质指数(body mass index,BMI):为体重(kg)/身高²(m²),身高、体重测量参照文献^〔7〕的标准方法,由经过培训的美沙酮门诊工作人员在患者入组时用普通的身高体重计测量。

采用Epi Data 3.0软件建立数据库,双人双录入数据库核对。应用SPSS 17.0统计软件包对数据进行t检验、Mann-Whitney U检验、χ²检验/Fisher精确概率法(分类变量)及多因素Logistic回归分析。P < 0.05(双侧)为差异有统计学意义。

共发放问卷705份,回收有效问卷666份,有效率为94.47%,其中吸烟组524例,非吸烟组40例,社区吸烟组102人。吸烟组男性353例,女性171例,平均年龄为(38.0 ± 7.0)岁;非吸烟组男性34例,女性6例,平均年龄为(39.4 ± 7.6)岁。社区吸烟组102人,男性67人、女35人,平均年龄为(36.8 ± 8.1)岁。吸烟组与社区吸烟组在年龄、性别构成上差异无统计学意义(P > 0.05);吸烟组与非吸烟组年龄构成上差异无统计学意义(P > 0.05),而性别构成上差异有统计学意义(P=0.02)。

表 1

表 1 研究组与社区吸烟组一般情况及特征比较

表 1 研究组与社区吸烟组一般情况及特征比较

564例MMT门诊患者中检出吸烟者524例,吸烟率为92.9%(90.8%~95.0%)。吸烟组不同性别、宗教信仰、婚姻状况、职业、吸毒时间、MMT时间、BMI值与非吸烟组比较,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。吸烟组不同宗教信仰、婚姻状况、职业、烟龄、烟量与社区吸烟组比较,差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。

表 2

表 2 吸烟组与社区吸烟组吸烟原因及尼古丁依赖情况

表 2 吸烟组与社区吸烟组吸烟原因及尼古丁依赖情况

在吸烟原因方面,吸烟组心理意象得分明显低于社区吸烟组;药理维度的镇静、刺激、瘾、自动、依赖得分则明显高于社区吸烟组,差异均有统计学意义(P < 0.001或P < 0.05)。吸烟组尼古丁依赖检测量表得分也高于社区吸烟组,中重度尼古丁依赖人数比例也明显高于社区吸烟组,差异均有统计学意义(P < 0.001)。

将单因素统计分析有意义的因素(性别、吸毒时间、MMT时间、婚姻和职业)作为自变量,将是否吸烟作为因变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,MMT时间长(OR=1.18,P=0.01)、婚姻(相对已婚)为再婚(OR=2.31,P=0.04)和职业(相对农民/渔民)为个体户/临时工(OR=20.8,P=0.001)、无业/失业(OR=16.2,P=0.001)与吸烟行为的发生有关。

国内研究显示,约82.5%~99.0%的阿片类物质成瘾者存在烟草滥用^{〔13, 14, 15, 16〕},本研究发现,MMT患者的吸烟率为92.9%,女性MMT患者的吸烟率亦高达96.6%,与国内外报告基本一致^{〔4, 14, 15, 16〕},明显高于国内普通人群的吸烟率(30.3%)和女性吸烟率(3.2%)^〔17〕;MMT患者吸烟行为与社会人口学特征中的婚姻、职业有关,这与普通人群中的发现类似^{〔18, 19〕},但在MMT人群中这种不良行为还与物质使用特征(MMT时间长)有关系。MMT吸烟人群与社区普通吸烟人群的特征对比发现,MMT吸烟者中有宗教信仰、非在婚状态比例和无业/失业的比例较高,烟龄较长、日吸烟量较大、尼古丁依赖性程度较重,吸烟原因主要与依赖、成瘾有关,说明MMT患者吸烟行为不仅与社会文化因素有关,还与其特殊的依赖遗传素质有关,考虑到此特征的不同,可能仅采用普通人群吸烟者的控烟措施恐未合适,需要采取特殊的控烟手段方能促使MMT患者减少烟草使用。

MMT患者存在焦虑、抑郁、失眠等戒断症状^〔20〕,吸烟能起到一定的镇定或放松作用,MMT患者可能借吸烟实现自我治疗^〔21〕,且由于美沙酮门诊的聚集性,患者之间可能相互效仿吸烟行为,故吸烟率较高;有研究显示香烟作为一种特殊的依赖性物质,与酒精其他毒品的依赖有所不同,香烟相关刺激虽然也能诱发渴求,但是这种渴求程度要比酒精和毒品更小^〔22〕;MMT时间越长,患者越容易吸烟,推测与MMT门诊患者的依赖素质有关,尽管经过MMT,其对海洛因的依赖已经减轻或消失,但尚需要烟草替代补充维持美沙酮兴奋性的不足。

本研究的不足之处首先在于样本为武汉市3家美沙酮维持治疗门诊的连续样本,未在武汉市所有美沙酮维持治疗门诊中随机取样,样本存在选择偏倚的可能;其次是研究设计仅调查了吸烟行为,未采用诊断评价工具由专业人员做出烟草滥用/依赖约临床诊断,可能不足以说明问题的严重性;最后研究设计为横断面的现况调查和病例对照研究,存在信息偏倚的可能。但研究提示,MMT患者的吸烟原因较为复杂,需要采取特殊的控烟措施,方能减少这一特殊人群的吸烟行为。