随着社会经济的发展和医学技术的进步,公共卫生得到迅速发展。同时也面临一些传染病死灰复燃和新发传染病不断出现的威胁,各国传染病防控体系面临着较大压力。据相关统计数据显示,2009年中国病毒性肝炎发病1 425 020人,死亡1 018人;肺结核发病1 076 938人,死亡3 783人;艾滋病发病13 281人,死亡6 596人^〔1〕,这3种传染病造成的健康威胁和疾病负担一直是国内公共卫生领域关注的焦点。为了提高公共卫生决策的科学性和执行的有效性,本研究选择艾滋病、病毒性乙肝等重大传染病防治项目的3个传染病防治综合示范区江苏省泰兴、丹阳和张家港市,对传染病防治机构进行访谈调查,对传染病防治管理的内外部环境、优势与机会,劣势与威胁(SWOT分析)等进行了定性分析。现将结果报告如下。

2010年7月,选取江苏省泰兴、丹阳和张家港市等3个传染病防治综合示范区的传染病防治机构,包括当地疾病预防控制中心和城市、乡镇卫生服务机构,对疾病预防控制中心各传染病防治科室和各卫生服务机构的防保科负责人进行半结构式访谈。

(1)访谈调查:访谈调查采取半结构形式,内容包括本地区传染病防治现状、本科室传染病防治工作实施情况、传染病防治过程中存在的主要问题以及本人对传染病防治工作提出的建议等方面,一课题组成员进行个案访谈。(2)定性分析:对访谈结果进行归纳整理,采用SWOT分析方法^〔2〕进行定性分析。(3)相关定义:SWOT为优势(strength)、劣势(weakness)、机会(opportunity)、威胁(threat)等4个词的英文缩写。重大传染病主要包括艾滋病、肺结核、病毒性肝炎等3种传染病。

3个传染综合防治示范区共访谈45人,其中男性27人,女性18人,均为具有多年防治实践和经验的基层工作人员。

访谈结果显示,访谈对象认为目前重大传染病管理具备以下优势,(1)重大传染病防治相关的法律法规不断健全和成熟。这些政策法规为重大传染病防治工作的开展提供了政策依据^〔3〕。(2)财政投入和科研经费不断增加。相对充足的经费投入为重大传染病防治工作顺利开展提供经济保障^〔4〕。(3)重大传染病监测信息系统建设得到加强。监测信息系统以网络技术为基础,有利于第一时间能对突发事件做出反应^〔5〕。同时,也是相关部门制定传染病防治规划和长期战略的重要参考内容。(4)重大传染病管理的工作流程基本理顺。基层卫生服务机构、传染病门诊和疾病预防控制中心的职责分工基本明确^〔6〕,转诊制度开展顺利。

访谈对象认为,目前重大传染病防治主要存在的劣势,(1)重大传染病防治面临的不利因素增多。①由于抗生素的滥用等原因,一些传染病的耐药性问题日益突出;②乙肝病情复杂难治,治疗方案因人而异,传统方法防治效果不佳;③生活方式和环境的变化使得传染病的发生和传播途径发生了很多变化,很大程度上影响到防治的效果。(2)人力资源配置不当,体制内缺乏激励。据2009年统计数据显示,疾病预防控制中心的本科及以上卫生技术人员占25.5%,乡镇卫生院只占5.3%^〔1〕。传染病防治工作人员的社会和经济地位普遍低于临床医生。有些专业人才(如卫生统计人员)相对匮乏,导致科研能力薄弱,难以适应防治工作的较高的要求^〔7〕。(3)有限资源利用效率低。财政投入方式与疾病防治机构的服务数量与质量无明显相关,缺乏激励和约束;疾病预防控制机构的资源管理能力不高,透明度低,经费使用、执行过程和效果评估对外界不透明^〔8〕,不利于社会和公众监督。(4)缺乏有效的评估和监督机制。缺乏一套统一的科学的评估监督体系,仍沿袭计划经济时期由上向下下达"计划指标的一些弊端,这种"计划指标"是否能科学反映防治效果应受到质疑。(5)缺乏一个有效的药物供应和管理系统。典型的例子是抗逆转录病毒治疗艾滋病在我国覆盖率较低。应当确立一种可靠的制度,保证所有相关的卫生设施均可获取及分配到必要的传染病治疗药物,同时设计传染病的记录与报告制度,以提供计划、获取、分配和保持适当库存药物所必要的信息^〔9〕。(6)管理机制存在缺陷。主要是传染病病人资料信息管理上存在缺陷,①登记的基本信息有缺失或不真实,导致后续管理工作无法进行;②疾病资料、定期检查资料不详,无法区分慢性和急性感染;③资料信息化程度不高,手工资料繁琐。其次是传染病防治工作上下级之间缺乏沟通和协调,访谈结果显示,①结核病防治工作主要由门诊医生负责,相关会议也是结防医生参加,而乡镇预防保健组工作人员对工作的具体事项和目标不熟悉;②艾滋病感染者管理目前主要集中在市疾病预防控制中心,随着病例数增加,工作将转移到乡镇一级,但乡镇一级缺乏经验和技术支持;③乙肝病人的血清由乡镇卫生人员送到市疾病预防控制中心检查后,乡镇人员无法查到检查结果,影响定期检查的积极性。

访谈对象同时也认为,目前重大传染病防治也有诸多有利条件和机会,(1)有利的国际环境。到2009年,在中国已经执行和正在执行的艾滋病防治国际合作项目达276个,涉及40多个主要的多边国际组织、国际非政府组织及基金会等,项目经费总计约为35.8亿元人民币^〔10〕。(2)传染病防治理论体系不断完善和发展,为传染病防治实践提供了科学依据。国际间交流不断增多和互联网的迅速发展,使先进的传染病防治理论和经验能得到传播。(3)可获得的社会资源增多。从2003年底以来,在政府加大公共卫生及传染病防治的投入的同时,更多的发挥了非政府组织的作用,努力构建一种政府和NGO紧密团结、合作互动的制度框架来有效防止传染病的蔓延。非政府组织参与传染病防治可以承担政府难以顾及的社会服务性工作,更深入地接触一些政府组织难以触及的特殊社会群体,填补政府工作薄弱环节^{〔11, 12〕}。

访谈对象认为,(1)重大传染病患者的依从性还有待提高,一些患者不能坚持按要求服药甚至中途放弃治疗。年轻患者往往流动性大,难以管理;年龄大患者自我保护意识不强,对社会公众负责的意识弱,定期检查难度很大;密切接触者的相关检查得不到落实,增加了传染病传播的风险。(2)一些重大传染病的治疗面临技术瓶颈。目前,艾滋病尚无根治的途径;耐多药结核病给结核病防治工作带来很大困扰;有证据显示,现有的乙肝治疗药物已经导致各种稳定的潜在疫苗逃避突变(ADAP-VEM)开始变异。目前乙肝治疗的目标是防止出现乙肝病毒感染长期并发症,未考虑到这种治疗对公共卫生产生的潜在不利影响^〔13〕。

面对我国重大传染病防治管理的现状,需要建立一个可持续发展的传染病防治模式以应对现有的缺陷和潜在的威胁。重要前提是在顶层设计上构建重大传染病防治的整体目标框架,在此基础上分解短期、中期、长期目标,明确每一阶段的任务和实现的途径并及时对每一阶段的效果进行评估,必要时进行修改和调整。(1)理念的培养很重要,观念决定各级传染病防治机构的重视程度和执行力。在整个卫生系统领域,需要树立大卫生观,创造重大传染病防治工作顺利开展的社会环境。(2)机制建设是传染病防治的核心。主要内容包括:人力资源建设、经费投入保障机制和经费监管体系、重大传染病信息系统的建立、实验室建设、管理机制创新等等。一个有效的药物供应和管理系统建立是很迫切的,对于高效利用有限的公共卫生资源是一个关键点。此外,对于基层的传染病防治工作,需要建立一个相对灵活的机制以应对工作的多样性和易变性。(3)加强科学研究是重大传染病防治管理工作的推进器,科学研究的发展水平决定了传染病防治水平的高低。尤其是针对结核病和乙肝治疗过程中出现的耐药性问题以及艾滋病的治疗问题都需要医疗技术上的突破。最后是建立人性化的重大传染病患者管理和随访机制。尊重传染病患者的尊严和隐私,管理和随访要注意患者的便捷,加强传染病防治的宣传和教育,从多个方面努力以提高患者的依从性。

在重大传染病防治过程中,确定优先重点和加强合作是提高效率的关键。现有公共卫生资源是有限的,必须确定优先重点以使有限的资源发挥最大的效用。以流行病、行为信息和数据、实证研究的证据为基础,找出重大传染病的主要危险因素和最具成本效益的干预方法。卫生技术人员、研究人员、感染者代表、脆弱人群代表等主要的利益相关者应该都参与到优先重点的确定过程中。合作包括机构部门之间的合作和国际合作。政府部门、卫生专业人员、传染病患者、地方社区和非政府组织的有效合作将产生强有力的国家和地区一级的行动来促进传染病防治工作的发展。广泛参与国际合作有利于获得更多的外部资源和信息,促进本国传染病防治水平的提高。