近年来，随着艾滋病防治工作的不断深入，中国政府不断加大对艾滋病防治工作的投入力度;中央专项经费预算制定是根据防治工作需求按照工作领域进行的，自上而下地进行计划框架的制定，经费在向下各级分配过程中受到诸多因素影响^{〔1, 2, 3〕}。为进一步了解艾滋病防治经费在县级层面具体分配的影响因素，为优化艾滋病防治资源分配提供依据，本研究于2011年3月采用定性调查的方法，对云南省4个县2008-2010年艾滋病防治中央专项经费分配的影响因素进行了调查。

采用方便抽样的方法抽取云南省德宏州芒市、红河州建水县和蒙自县及保山市龙陵县4县为调查现场。以各调查现场具体负责中央专项经费管理相关工作的领导、艾滋病防治工作人员和财务人员作为访谈对象。访谈对象共计52人，包括各级卫生局(厅)22人，疾病预防控制中心9人，抗病毒治疗点8人，中医院2人，中心血站1人，妇幼保健院9人，省药物依赖研究所1人。

自行拟定访谈提纲，研究内容主要包括中央专项经费的重要作用、经费拨付存在的问题和经费分配存在的问题等。经口头征得访谈对象同意后，由访谈员对其进行一对一开放式交谈。

所有访谈对象均认为中央专项经费是中国艾滋病防治经费的主要来源和重要保障，支持着艾滋病防治各领域工作的顺利开展。有医务人员提到不少病人对能够享受国家免费抗病毒治疗服务心存感激。较多访谈对象也指出，中央专项经费的大力度投入对地方政府增加对艾滋病防治工作的投入也起到了积极的引导和促进作用，如近年来艾滋病综合防治示范区作为中央专项经费的一部分，要求地方政府提供配套经费，促进了地方财政的投入。

所有访谈对象均提出，中央专项经费的拨付存在资金流程跨年度的问题，资金到位时间滞后于工作任务下达。虽然中央向省级拨付较及时，但在向县级和真正资金使用部门拨付时，时间较相应的工作计划已经滞后了1年多。访谈中还发现某些县的财政管理比较刻板，要求当年的任务必须用当年经费完成，不能使用往年经费。时间差和县级财政的管理方式造成完成防治艾滋病任务和资金保障脱节，耽误了计划活动实施，影响了艾滋病防治工作及时开展。

中央专项经费分配到省后，物资采购大部分由省里统一招标完成，访谈中了解到整个招标采购的程序繁杂，导致物资采购从申请到实际拨至具体单位的时间较长。有访谈对象指出，部分物资，如抗病毒治疗药品、母婴阻断婴儿所需的奶粉以及检测试剂等物资均需有效期内使用，采购过程过长可能导致购买的物质分到基层使用单位时已经过期，从而造成资源浪费。

掌握不全面中央专项经费无论是货币资金还是物资均部分存在由省级或者地市级掌握二次分配权的情况。来自云南省疾病预防控制中心的一位访谈对象指出，一些物资比如奶粉、药品、试剂等均是由省级单位统一进行招标采购，再通过二次分配逐级将物资拨付至基层使用单位;人员培训经费则一般由省级或地市级相关单位保留，不直接分配到县。部分访谈对象指出，这种分配方式致使县级相关单位不能够清楚了解应得经费的实际覆盖范围和数额，有可能造成其因不了解某些工作有经费支持而无法开展该项工作。

访谈对象普遍反映计划任务量与实际任务量存在差异。拨付的经费是按照计划任务计算得出，但现实情况是各项工作领域都或多或少存在着计划工作量与实际不符的情况，从而导致经费分配在某领域不足或剩余。访谈对象提到的这种差异包括:在检测咨询中重复检测会明显增加工作量;由于云南省艾滋病防治条例规定必须婚检，导致实际婚检量远远高于计划工作量;在高危人群干预中，计划任务量是以干预人数为统计单位，但实际的任务要求却是人次数。除去计划工作量与实际工作量上的差异，部分政府采购物资的计划标准价格与实际采购价格也存在着较大差距。部分参与过招标采购的访谈对象指出，中央专项经费预算制定时计算标准中的单价与实际市场价格脱节，当按照要求的工作量进行采购时，出现经费不足的情况，例如母婴阻断后免疫球蛋白和CD4检测试剂的实际采购价格均高于预算价格。

访谈发现中央专项经费在制定检测试剂、美沙酮原料、抗病毒药物等物资的采购计划时，仅考虑了物资本身价格，在物资实际使用中所需耗材及其物流等成本并未纳入预算。此外，一些相应的辅助工作经费，如交通费、资料打印费、网络费等也没有包括。现实情况是各医疗机构不得不自己承担部分经费，否则检测治疗等工作将无法顺利开展。

抗病毒治疗方面，所有负责抗病毒治疗的医务人员均指出病人除了服用抗病毒药物以外，还需要支付常规检测费用，如果发生药物毒副反应和机会性感染，相应的医疗费用也必不可少，但中央专项经费并未将其纳入预算范畴。目前云南省对于抗病毒治疗常规检测和机会性感染虽有省级配套经费，但是历年来接受治疗的人数有增加，经费却未变化，人均可用经费相应减少。这类配套经费的不足会影响抗病毒治疗质量。

大部分来自艾滋病防治局和疾病预防控制中心的工作人员提到，在技术支持和工作督导方面，中央专项经费未考虑上级卫生行政和业务部门对下级的督导和技术支持。这其中涉及到督导的差旅费用和人员补助等，虽然地方财政有一定的配套，但较少。由于工作经费缺乏导致技术支持和工作督导不足，可能影响艾滋病防治各领域的工作质量。实验室检测方面，有实验室工作人员提出仪器设备的维护和更新未得到应有的重视。仪器设备的维修需要时间和经费，在维修期间如果送到其他实验室检测，还必须考虑与所用设备型号是否匹配，否则会造成资源浪费，影响实验室检测结果的及时性和准确性。

访谈还发现，调查地区有较多来自缅甸的外来媳妇，尽管感染了艾滋病病毒，但是因为没有身份证而不能纳入免费管理的范畴，也不能加入新型农村合作医疗。这类人群普遍贫穷，自费检测和治疗均较困难。出于人道主义和控制艾滋病流行考虑，不少医院主动接纳了这类感染者，自行垫付经费为其提供免费宣传教育、咨询检测和治疗服务，但不能解决根本问题。作为艾滋病防治工作中的新问题，外来媳妇感染者管理的相关问题未纳入到中央专项经费中，使得这项重要工作因缺乏经费难以大范围开展。另外，部分访谈对象认为，临床医生在开展病人治疗时，还需要完成报表填报、随访教育等管理工作，而目前中央专项经费中未提及聘用人员协助完成相关管理的工作，也未对这些工作量给与医生相应的补助，可能会影响对病人的随访，挫伤医务人员的积极性。

近年来中央艾滋病防治专项经费投入大幅增加，经费分配基本合理，满足了艾滋病防治工作的基本需求。本研究发现，经费跨年拨付等情况影响了经费拨付的及时性。尽管2011年财政部与卫生部共同发文要求各地要充分发挥主观能动性，结合本地实际及时下达补助资金^〔4〕。但要切实保证该要求落实，避免经费在省、市、县级层面因审批等造成的不必要滞留，应该考虑建立各级经费运转时限制度，明确经费由中央到各级政府的时限^〔5〕。此外，也可以采用转移支付经费由中央直接拨付到县，不经过省、市级二次分配;既可以缩短经费达到县级使用单位的时间，又有利于基层明确掌握经费预算范围及内容，确保专款专用和降低管理成本。

本研究还发现，影响中央专项经费分配的因素是多方面的，涉及到各个管理和实施环节。合理确定计划工作量和与预算相匹配的工作量、以及适当增加基层对经费使用的灵活性是较重要的。建议今后制定预算时应加强中央与地方的沟通以保证信息的对称性和完整性，比如在检测咨询领域，应要求各国家级业务主管单位既要参考上一年度网络直报的实际完成工作量，又要逐级征求省、市、县级业务机构意见，综合考虑权衡后，方可确定本年的工作预算和计划;在制定预算时可适当考虑补助物资的交通运输、实验室设备更新等后勤保障经费;中央专项经费还可允许各省自主安排符合当地实际情况的创新性项目。

充足的经费是艾滋病防治工作的保障。除中央经费外，省、市、县级也应建立投入机制，加大地方配套资金投入的力度。基本公共卫生服务、新型农村合作医疗制度以及社会医疗保险已经成为中国的医疗卫生体系的重要组成部分^{〔6, 7〕}。中央还应倡导将艾滋病防治工作与这些现有资源紧密结合，既能适当解决地方财力薄弱，不能提供相应配套导致经费不足的问题，又能整合资源，把艾滋病防治的具体工作纳入基层常规公共卫生服务范畴。