高海拔地区先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)有较高的发病率,主要以房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)及动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)及合并其他畸形为主^{〔1, 2〕}。研究表明,先天性心脏病引起的肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)占住院PAH的首位(65.97%)^〔3〕,严重影响患者的生存和生活质量。中国藏民族是世居高海拔地区的民族,其CHD发病率高于国内外报道^{〔4, 5〕}。为了解高原地区藏族CHD患者合并PAH患病状况,为早期诊治和预防提供参考依据,本研究选取青海省心脑血管病专科医院2008-2010年收治的藏族先天性心脏病患者,对其合并PAH进行了回顾性分析。现将结果报告如下。

选取上溯3代无其他民族婚配的藏族CHD住院患者220例,其中男性81例,女性131例,年龄1~62岁,平均(21.6 ± 19.8)岁。所有病例均经临床和心脏彩超严格筛查,均符合CHD诊断标准^〔6〕。排除有右室流出道梗阻、左心瓣膜病变者、门脉高压、慢性肺部疾病及其他缺损或复合缺损者。

所有患者住院期间记录性别、年龄、身高、体重、血压等一般情况;询问其出生地与居住地,依据文献〔7〕确定其海拔高度;采用超声心动图检查并判定患者先天性心脏缺损病种及缺损大小。

采用HP5 500型彩色多普勒超声仪(S4探头;Vivid7型,美国GE公司)进行超声心动图检查,患者左侧卧位或平卧位,取胸骨旁短轴和心尖四腔切面,彩色多普勒显示最大三尖瓣反流速度。结合患者症状、体征及其他相关辅助检查,依照超声心动图,以三尖瓣反流估测肺动脉收缩压(systolic pulmonary arterial pressure,sPAP),sPAP≥40 mmHg诊断为肺动脉高压^〔8〕。

(1)海拔高度与分组:以高原医学认定的能引起明显生物学效应的海拔3000 m为划分标准^〔9〕,依据患者居住地海拔高度将患者分为低海拔组(2 000~3 000 m)和高海拔组(> 3 000 m);(2)先天性心脏缺损病种诊断:采用上述彩色多普勒超声仪2维超声分别取房间隔切面、肺动脉长轴及胸骨上窝长轴切面、左室长轴、大动脉长轴、左室五腔心或四腔心切面,观察是否有回声脱落;按文献 〔6〕 进行病种诊断;(3)缺损大小检测:彩色多普勒显示完整的各平面后,经过血流显像加以证实,并在心动周期中观察各缺损大小的动态变化;在缺损切面上对形态学完整的缺损最大径线进行测量,作为缺损最大直径。

采用SPSS 13.0软件进行统计分析;计量资料以 x±s表示;计量资料多组间比较采用方差分析,2组间比较采用t检验,率的比较采用χ²检验、分割χ²检验;对不同病种合并肺动脉高压的影响因素进行二分类法Logistic回归分析;P < 0.05差异有统计学意义。

表 1

表 1 不同性别 CHD 患者合并肺动脉高压比较

表 1 不同性别 CHD 患者合并肺动脉高压比较

(1)病种构成:220例CHD中,动脉导管未闭(PDA)77例,占35%;房间隔缺损(ASD)99例,占45%;室间隔缺损(VSD)44例,占20%,3个病种间差异有统计学意义(χ²=31.35,P < 0.001)。(2) CHD合并PAH:220例CHD中,合并PAH者115例,占52.27%;其中PDA合并PAH者32例(41.56%)、ASD合并PAH者64例(64.65%)、VSD合并PA H者19例(43.18%),3个病种间PAH合并率差异有统计学意义(χ²=11.076,P < 0.005)。ASD合并PAH高于PDA合并PA H (χ²=9.312,P < 0.005)及VSD合并PAH (χ²=5.763,P < 0.05)。男女性CHD患者合并PAH发生率差异无统计学意义(χ²=1.14,P >0.05);女性不同病种CHD合并PAH发生率差异无统计学意义(χ²=5.57,P > 0.05);男性不同病种CHD患者合并PAH发生率差异有统计学意义(χ²=6.57,P <0.05)

表 2

表 2 不同海拔高度 CHD 患者合并 PAH 发生率及肺动脉收缩压比较

表 2 不同海拔高度 CHD 患者合并 PAH 发生率及肺动脉收缩压比较

220例 CHD患者中，居住海拔 2 000～3 000 m的 CHD患者 44例，合并 PAH 19例，占 43.18% ;居住＞3000 m的 CHD患者 176例，合并 PAH患者 96例，占 54.55%。无论是 CHD合并 PAH的发生率还是患者平均 sPAP，同一病种不同海拔高度的合并率和肺动脉收缩压均值的差异均无统计学意义( P＞ 0.05 )。

表 3

表 3 CHD 患者先天性心脏缺损大小与不同海拔高度比较

表 3 CHD 患者先天性心脏缺损大小与不同海拔高度比较

各病种不同海拔高度的先天性心脏缺损大小差异均无统计学意义(均P> 0.05)。在220例CHD患者中,各病种合并PAH发生率不同,因此以合并PAH为因变量,以性别、年龄、身高、体重、海拔高度及缺损大小为自变量,对不同病种进行二分类法Logistic回归分析(进入法),结果可见,先天性 心脏缺损大小对VSD及PDA合并PAH的影响差异均有统5.67,P< 0.05)、缺损大小(OR=1.15,95%CI=1.06~1.24,计学意义,对VSD的OR值=1.153,95%CI=1.003~1.326 P< 0.05)及年龄(OR=1.31,95%CI=1.02~1.67,P<(P=0.046);对PDA的OR值=1.829,95%CI=1.360~0.05),对ASD患者合并PAH的影响有统计学意义。 2.458(P=0.000);海拔高度(OR=2.75,95%CI=1.34~5.67,P < 0.05)、缺损大小(OR=1.15,95%CI=1.06~1.24,P < 0.05)及年龄(OR=1.31,95%CI=1.02~1.67,P < 0.05),对ASD患者合并PAH的影响有统计学意义。

本研究结果显示，青海省海拔＞2000 m地区 CHD的病种构成以 ASD为主，其次分别为 PDA、VSD，与金新会等^〔5〕报道的不同海拔高度藏族 CHD病种构成比相同。国外报道，CHD合并 PAH的发生率为 4.2%～28%^{〔10, 11, 12〕}，上海郭妍等^〔13〕报道长海医院 CHD患者合并 PAH为 6.48%。本研究结果显示，藏族 CHD合并 PAH的发生率为 52.27%，远高于国内外报道资料，可能与 ASD患者所占比重较大，以及高原低氧加重了肺高压发生等因素有关。由于高原低氧的影响，高海拔地区居民的肺动脉压高于平原地区^〔14〕，且均可产生 PAH^〔15〕。藏族作为世居高原的游牧民族，其肺动脉压高于海平面汉族但低于移居汉族^〔16〕。高海拔地区的 CHD患者，在由缺损引起的持续的血容增加及缺氧环境暴露双重因素刺激下，一系列的生理生化的变化使其肺血管的收缩直至发生血管重构，在缺氧性肺动脉高压与动力性肺动脉高压有可能同时发生的情况下，PAH的发生率高是显而易见的。但这种估计还需后续的实验室及临床研究的支持。

海拔＞3000 m的 ASD合并 PAH患者肺动脉收缩压 ( sPAP)明显低于其他 2种先天性心脏疾病合并 PAH患者，表明低氧对 sPAP有一定影响。Logistic回归结果显示，3种先天性心脏畸形合并 PAH均与缺损大小有关，这与国内外其他报道一致^{〔10, 11, 12〕}。本研究首次以不同海拔梯度分组对 CHD患者进行调查，结果证实，在海拔＞2000 m地区，上升的海拔对 PDA和 VSD合并 PAH的影响不大，但海拔及年龄对 ASD患者合并 PAH的影响有统计学意义。形成这一结果可能的原因是，PDA及 VSD属于高低压腔间分流性心脏病，肺血管损伤是肺血流量增加和高压分流的切向剪切应力共同所致，而 ASD是低压腔间分流性心脏病，肺血管损伤主要与血流量超荷的程度和持续时间有关^〔17〕。高原慢性缺氧为其发展起到了推波助澜的作用，导致 PAH的发生^〔17〕，最终引起右心功能下降及死亡率增加。高原缺氧对于高原世居藏族人群是一种慢性过程，因此，在高原地区及早发现和诊治 CHD非常必要。本研究中 ASD合并 PAH的发生率高于其他二者，而 sPAP低于另外两种缺损也支持了这一观点。