目前，中国有高达 l亿 4千万的流动人口，约占总人口的 10%^〔1〕。由于绝大多数流动人口收入低、工作、生活条件和健康意识差，感染结核病的风险高于城市常住人口。由于流动人口的移动，当前出现了结核病高疫情地区向低疫情地区扩散的趋势^〔2〕。为提高流动人口肺结核患者治疗的依从性，2006年第五轮全球基金流动人口结核病防治项目尝试探讨向流动人口肺结核病患者提供补助 (交通补助和营养补助)对提高患者依从性的效果。本研究于 2008年 6－10月采用定性研究 (个人访谈)，从肺结核患者、结核病防治领导人员、结核病防治业务人员对向流动人口肺结核病患者提供补助这一举措的认识、实施中存在的问题和影响因素进行调查。结果报告如下。

采用目的抽样和方便抽样相结合的方法选择访谈对象，包括 3类:流动人口肺结核患者、结核病防治工作领导、结核病防治业务人员。从广东、山东和福建 3个省中分别选择 1个第 1年启动第五轮中国全球基金流动人口结核病防治项目的区(县)作为研究现场，共 3个区 (县)。( 1)流动人口肺结核患者 :在所选的 3个区 (县)分别选择 10例流动人口肺结核病患者，包括 4例治疗＜2个月、3例治疗 2～5个月和 3例治疗5～6个月的患者，不包括住院患者，每组必须包括 1例领取过营养补助的患者。( 2)结核病防治工作领导:按省、地(市)和区 (县) 3个行政级别，分别从各级管结防工作的卫生行政部门领导和疾控中心 (或结防机构 )分管结防工作的领导中分别选择 1人作为领导访谈对象，每个行政级别 2人，每省共访谈 6人。( 3)结核病防治业务人员:在每省对选定的项目区 (县)结核病科长 1人，县、乡和村负责结核病治疗的业务人员各 2人，每省共访谈 7人。

( 1)被访谈者基本情况:姓名、性别、年龄、患者文化程度、职业、收入情况、领导和业务人员职称、职务和工作年限。( 2)流动人口肺结核病患者对补助措施的认识、存在问题及影响其治疗依从性的因素。( 3)结核病防治工作领导对补助措施的认识、存在问题、建立流动人口肺结核病患者治疗激励机制的建议。( 4)结核病防治业务人员对补助措施的认识、实施方式、实施效果、存在问题、影响因素、建立流动人口肺结核病患者治疗激励机制的建议。

对参与本项目的工作人员进行专门培训，确保其熟悉并达到本次访谈的要求。所有访谈由经过培训的访谈人员完成，通过访谈记录和录音(征得访谈对象同意的前提下 )搜集访谈资料。在项目实施过程中，对研究现场进行督导，对5%的访谈对象信息进行复核。所有访谈资料由 2名研究人员分别进行编码，相互核对 ;如对某一问题存在不同理解，则组织课题组主要研究人员 (包括这 2位数据分析人员)共同讨论，以确保准确反映访谈者原意。

接受访谈的 31例患者中有 12例是服务人员、13例是工人，1例在事业单位工作，5例失业和待业，平均年龄为31． 8岁。18名分管领导中 11名具有高级职称，平均年龄为 45. 9岁，平均结防工作年限为 7. 5年。21名业务人员中，4人具有高级职称，其余为中级及中级以下职称，平均年龄为 42. 2岁，平均结防工作年限为 10. 4年。

31例患者中，有 17例在出现症状后未立即到医疗机构就诊，且多数是在出现症状后 2周后才就诊。未及时就诊的原因中，有 8例是被误诊为感冒或其他疾病而延误治疗，其他人是因为不知道结核病症状或工作忙没有时间而延误治疗。在治疗地点方面，患者多数留在暂住地接受治疗。

在 31例被访谈患者中，有 16例表示本人能或基本能承担肺结核就诊所需的交通费和食宿费，有 14例则表示存在困难，还有 1例因家离医院近认为无需交通费。如果没有交通补助，27例患者表示仍愿意留在本地治疗，另外 4例未回答此问题。如果没有交通补助，只有 2例表示不愿意再到督导点服药。在 31例被访谈患者中，23例患者对交通补助金额提出了个人看法。13例认为目前的交通补助金额合适，5例认为补助应该为 40～50元 /月，4例认为 “有无补助无所谓，治好病就好 ”，其他人则希望每月交通补助金额能更多。在是否应给予生活补贴之上，19例患者认为最好能给生活补贴，其中 7例认为每月100～ 300元/月比较合适，4例则希望生活补贴能保障最低生活水平。此外，有 10例患者希望在辅助检查和辅助治疗方面给予免费或补贴，另有部分患者提出其他需要，如子女就学帮助、就业支持、家人和医生不要歧视、医生告知药物的副作用及注意事项，更好、副作用小的药物，更多免费药物等。

在对 21名业务人员访谈中，14人认为影响流动人口肺结核患者治疗依从性主要因素是经济问题，生活条件差，另有一些被业务人员提及的因素包括:家庭、医生的关怀和督促、流动性大、无法定点服药、工作环境封闭，难宣传、工作时间紧，领药不及时、药物副作用大、对自身健康的重视程度等。

在18位分管领导中，15名领导认为补助措施有积极作用，3名领导提到补助项目的可持续问题。12名领导认为补助金额偏少，4名认为项目提供交通补助合理，4名认为要根据病人经济状况和各地经济水平制定补助金额并提高营养费所占比例。11名认为实施过程的主要问题是在营养费发放过程中难以清晰界定病人困难程度，还有部分领导提及公平性和难以与病人沟通等问题。在流动人口结核病患者最需要的优惠政策方面，15名认为首先是提供辅助检查和辅助治疗优惠和补助，还有5名提及给予最低生活保障补助和经济方面补助、治疗期间允许其带薪休假、给予子女就学方便、提供医疗救助等建议。对项目结束后当地政府能否继续提供流动人口肺结核患者补贴经费的问题，l0名领导认为取决于国家或当地政府政策和财政支持，只有5名表示能继续维持补贴经费，3名认为当地政府难以再给予经费支持。

在21名业务人员 中,14人认为补助措施效果较好,但部分人认为营养补助比 例低、补助金额低、覆盖范围窄。在交通费和营养费发放方式 及比例方面,7人建议由县/区结防所统一发放30%,5例建 议由社区服务中心乡医负责发放,4人认为应每季度发放1 次(其中营养费占30%),3人认为应每月发放,由医生督促。 在补助发放建议方面,4人建议由医生衡量,利用督导机会发 放补助费,2人建议存入病人银行卡或其他方式取代现金发 放,还有人提出应在每月复查时发放营养费。对于其他补助,14人建议应发辅助检查和辅助治疗补助,6人建议应增加贫 困病人营养补助,还有人建议提供房租补助、增加抗痨药物种 类和提供住院费补助。

流动人口常因各种原因在出现症状后不到医院就诊,如 因惧怕失去工作、受到社会歧视等^〔3〕。流动人口的就诊延迟 或确诊后不治疗一直是结核病控制的难点^〔4〕。第四次全国 结核病流行病学抽样调查发现,在有症状就诊者中只有 60.3%的患者诊断为肺结核^〔5〕。本次访谈结果也发现基层医 疗机构肺结核的高误诊率是造成患者未能得到及时治疗的主 要原因,这与袁庆的研究结果相同^〔6〕。政府应尽快采取措施 提高基层医生对结核病的警觉性和诊断水平,以减少因误诊 造成的肺结核诊疗延迟。流动人口的高流动性、经济状况差、 语言沟通不畅的特点,造成流动人口结核病患者治疗依从性 较低这一问题的出现^{〔7, 8〕}。本研究显示,经济状况差是影响 流动人口肺结核患者治疗依从性的主要因素,这与相关研究 的报告一致^{〔7, 10〕}。目前,尽管政府已对传染性肺结核患者实 行免费检查和免费抗结核药物治疗政策,但在治疗过程中往 往涉及高昂的辅助检查和辅助治疗费用,而这些费用需要患 者本人自行承担,这在较大程度上降低患者接受治疗的依从 性。本次项目的交通补助为2元/次,30元/月,所以补助只 能在一定程度上减轻流动人口肺结核患者的负担。陈松华等 调查显示,肺结核病人对各项费用支出中感到最不能接受的 是辅助药品费用^〔10〕。因此,在本项目对流动人口发放交通补 助基础之上,有必要尽快探讨发放辅助检查和辅助治疗补助 的筹资途径和方式。