2009年6月4日14: 40分，辽宁省朝阳县疾病预防控制中心接到朝阳县六家子镇卫生管理办公室报告，六家子镇某村村民张某家4口人午餐后发生头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，疑似食物中毒。市、县两级疾病预防控制中心立即前往所在地进行流行病学调查，并对可疑物品进行采样。现将调查结果报告如下。

6月4日11时30分，六家子镇某村村民张某家4口人午餐约1.5 h后，先后出现不同程度头晕、头痛、恶心、呕吐及颜面、口唇、耳垂青紫等症状，于14时20分前相继送往朝阳县第五医院救治，临床表现除上述症状外，重者出现了浅昏迷、呼吸困难、阵发性抽搐等症状，但均未出现发热症状。给予吸氧、洗胃及对症治疗，但未使用特效解毒剂美兰和Vc，1名症状严重者因呼吸衰竭抢救无效14时50分死亡，其他3人16时转入朝阳市中心医院救治，经给予美兰、大剂量VC、洗胃和对症治疗均好转。

6月4日中午，张某家4口人均食用了自制的花卷及炒角瓜片，未食用其他食品。1名16岁女孩进食量最大。约1.5 h后，4人相继发病，进食量大者，病情较重，最后死亡，而户主张某中午未在家就餐，未出现任何症状。现场卫生学调查表明，张某曾在7 d前从六家子镇六家子村的大桥底下捡到一袋“盐”，白色颗粒状，大约1 kg左右，用盛过豆奶粉的袋装。由于捡来时，部分已沾水，就将湿的部分晾晒在猪圈墙上，剩余的放在碗柜内一直未用。6月4日中午，女主人做饭时，发现调料盒内的盐已用光，即取碗柜内的“盐”制作花卷和炒角瓜片。

采集剩余的花卷、炒角瓜片各1份，病人的洗胃液2份，血液样3份，捡来的“盐”1份，送往朝阳县疾病预防控制中心检验科进行检验。结果表明，捡来的“盐”为亚硝酸盐;病人的2份洗胃液均检出亚硝酸盐;花卷中检出亚硝酸盐含量为1 050 mg/kg，炒角瓜片中含量为13400 mg/kg，分别超过国家标准(20 mg/kg)52.5、670倍。2份血液高铁血红蛋白含量为20%，另一份高达50%。

根据流行病学调查、中毒病人潜伏期(1.5～2.5 h)、临床表现及实验室检验结果，按照GB14938-1994《食物中毒诊断标准及技术处理总则》^〔1〕，判定这是一起因误食亚硝酸盐引起的化学性食物中毒。本起食物中毒主要原因是部分农民对亚硝酸盐与食盐缺乏鉴别经验，把亚硝酸盐当作食盐误食引起。偏远山区的农民缺乏相应卫生知识，易误食引起食物中毒^〔2〕。因此，建议有关部门加大食品安全的宣传力度，尤其应注重偏远山区农民食品安全、卫生知识的普及与自我保护意识的提高，以杜绝此类事件的发生。相关经销及使用单位应做到专库专人专管，尤其在外包装上要有醒目标志，以防他人误用、误食，造成食物中毒。现在县、乡级医院卫生条件还比较简陋，卫生设施还不完善，应加强县、乡级医院装备;同时，要加强医务人员对食物中毒应急处理能力的培训，使其掌握食物中毒的临床诊断和救治原则，以便在第一时间内挽救病人的生命。通过本起食物中毒的治疗，进一步确认了亚硝酸盐食物中毒的救治要点:尽早尽快催吐、洗胃、导泻，以排除毒物;同时，小剂量分次注射或口服特效解毒剂美蓝及大剂量Vc^〔3〕。