按照世界卫生组织1995年的规定,男女双方若并无不愿生育的愿望,同居1年以上,有正常的性生活且均未采取避孕措施,仍未能受孕称为不孕症^〔1〕。世界卫生组织2003年的报告表明,除中国以外,发展中国家有超过1.86亿对夫妻为不孕症所苦^〔2〕。近年来,中国的不孕症群体日益庞大,不孕症治疗的效果,对子代的影响及费用均成为生殖健康领域的重要研究内容。本研究以中国2008年不孕症患者为对象,进行治疗方式及疾病经济负担种类的估算,现将结果报告如下。

从1976年至今,中国进行过若干次全国层面及地区层面的不孕症调查。1988年全国生育节育抽样调查显示,1976~1985年初婚妇女总的不孕率为6.89%(2年)^〔3〕;1997年初婚育龄妇女原发性不孕率为1.90%(1年)^〔4〕;2001年全国计划生育与生殖健康抽样调查显示,已婚育龄妇女原发性不孕率为17.13%(1年)^〔5〕。考虑到世界卫生组织对不孕症的定义、时效性及数据限制,本研究以17%作为中国2008年不孕率估计值的上限,以6%作为估计值下限。根据《中国统计年鉴2009》,2008年达到法定结婚年龄的育龄女性(20~49岁)人数为3.1亿。因此,估计中国2008年不孕症夫妻的数量为1.9 ×10⁷-5.3 ×10⁷对。

中国有关不孕症就诊率的研究较少,且多为区域性数据。根据2000年及2006对山东、山西省就诊率的调查^{〔7, 8〕},本研究以家庭为度量单位,以20%作为中国不孕症就诊率(P_DIAG)的估计值。

图 1

图 1 不孕症的疾病经济负担示意图

本研究将分别从直接负担、间接负担和无形负担3方面进行估算,三者的和即为疾病的经济负担。图 1中,C_DM为每对夫妻的直接医疗费用,包括与医疗相关的门诊、住院、急诊、手术、化验、药费、检查等各项费用。C_DNM为每对夫妻的直接非医疗费用,以就医引起的伙食、住宿、交通费三部分来衡量。C_ID为每对夫妻的间接经济负担,指因为疾病引起的患者收入的损失或者亲属因为照顾患者引起的收入损失。C_IT为每对夫妻的无形经济负担。6类治疗方式分别为西药、中药、宫腔镜、腹腔镜、人工授精、体外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)/卵母细胞内单精子注射((intracytoplasmic sperm injection,ICSI),将其分别标识为治疗1~6,其对应的费用或经济负担也分别以1~6进行标识。本研究假定:如果不孕症患者寻求了诊断,则一定会接受治疗。在此假定下,不孕症患者寻求诊断的比例与接受治疗的比例相同。进一步分析经济负担,其总额可通过如下公式(1)计算得到:

C_T:中国2008年不孕症的总疾病负担;

N:中国2008年不孕症夫妻的数量(单位:对);

P_DIAG:不孕症患者寻求诊断的比例;

P_i:采用第i种治疗方式的患者的比例,也即患者采用第i种治疗方式的概率。

平均而言,每对夫妻的疾病经济负担C如公式(2)。

(1)直接医疗费用(表 1):本研究以北大人民医院生殖医学中心的临床经验数据为基础,对诊断和治疗费用进行估计。①诊断费用:男性基本诊断费用为150元,女性基本诊断费用为2 000元,一对夫妻的诊断费用为2 150元。②药物治疗:本研究暂以费用额度与克罗米酚接近的通管胶囊作为中药的代表进行估算^〔9〕。依据临床数据估计患者采用治疗的概率,以50%作为克罗米酚及中药对应的治疗概率,二者概率加和为1。③治疗费用:结合临床平均数据及文献结果得到。(2)直接非医疗费用(表 2):以伙食、住宿、交通费3部分衡量。伙食费按照每人每天10元的低标准计算,住宿费按照每天每人30元计算,以单价乘以误工时间分别获得花费在伙食和住宿上的金额,参考文献〔10〕结果,假定药物治疗无误工,且假定其无伙食、住宿及交通费用;手术治疗患者和家属的误工时间估计为8和1d;辅助生育技术,参考手术治疗中患者和家属误工时间的比例并结合临床数据,假定患者的误工时间为15d,家属的误工时间为2d。交通费方面,参考辅助生殖技术机构的数目^〔11〕和火车票价,以省外交通费进行估算。

表 1

表 1 直接医疗费用分布

表 1 直接医疗费用分布

表 2

表 2 直接非医疗费用分布

表 2 直接非医疗费用分布

表 3

表 3 间接经济负担分布

表 3 间接经济负担分布

间接经济负担为因为疾病而误工所导致的经济损失^〔12〕。本研究以家庭为角度,使用人力资本法,根据2008年城镇居民家庭年人均可支配收入和农村居民家庭年人均纯收入^〔6〕,用人口城乡结构^〔6〕为权重调整得出人均收入及平均每天收入,再根据误工天数计算得出间接经济损失。

无形经济负担一般是指患者及亲友因疾病和伤害给家庭和本人造成的痛苦、悲哀与不便所带来的生活质量的下降或因该疾病而引起的相关疾病所带来的其他花费,同时也包括其他在直接和间接成本中不能体现出来的成本。从费用上来讲,现存的IVF/ICSI费用估算中可能没有包含IVF/ICSI的下游费用,而最主要的下游费用来自于早产儿和新生儿并发症的医疗费用^〔13〕。也有研究提到,不孕症的经济负担估算,尤其是ART的经济负担估算,应当包括其引发的并发症的治疗费用^〔14〕。其中,早产儿和新生儿并发症费用涉及到早产儿护理,不同护理项目的费用差异较大。且早产作为不良出生结局的一种,与新生儿并发症带来的影响和所需的治疗可能是长期甚至是终身性质的,因此这项费用的估量难度较大。本研究将无形经济负担界定为孕产妇并发症的治疗费用,以发生概率与治疗费用的乘积进行估算。不孕症治疗中,孕产妇并发症主要发生于IVF-ET或ICSI过程中,主要为卵巢过度刺激综合症(ovarian hyper-stimulation syndrome,OHSS),其中重度OHSS的发生率为0.3%~5%^〔15〕,其治疗费用为1~2万元。简化起见,以OHSS费用度量不孕症的无形经济负担,并将IVF-ET或ICSI患者的重度OHSS发生率视为3%,平均治疗费用约为16 000元^〔16〕,无形经济负担为480元。

表 4

表 4 不同治疗方式患者的年度经济负担 (元)

表 4 不同治疗方式患者的年度经济负担

考虑到1年中重复治疗的问题,对直接经济负担(C_D)和间接经济负担(C_ID)进行5%的调整,如公式(3)得到分治疗方式的每对患者的年度经济负担C。

平均每对夫妻的年度疾病经济负担为21 718元,中国2008年的不孕症疾病经济负担为810亿元~2 300亿元。若就诊率为100%,也即所有的不孕症患者皆寻求治疗,则经济负担数额约为4 050亿元~11 500亿元。

图 2

图 2 各类治疗对于经济负担的贡献(%)

以每类治疗的经济负担除以平均年度疾病经济负担,得到每项治疗对于经济负担的贡献(%)。分别计算各类经济负担在总额中的比重,其中直接负担97%(包括直接医疗费用92%、直接非医疗费用5%)、间接负担2%及无形负担1%。

与2008年30种疾病平均住院医药费用^〔17〕比较,本研究得到的不孕症直接医疗费用高于绝大多数疾病,仅低于心肌梗塞冠状动脉搭桥。另一方面,对不孕症患者来说,平均每对夫妻的年度疾病经济负担是2008年居民家庭人均收入的2倍多,由此可见不孕症带给人们的经济压力。就中国现行医疗保险制度而言,各种不育(不孕)症的诊疗不包括在城镇职工基本医疗保险^〔18〕中,且不包括在一些省区^〔19〕的城镇居民基本医疗保险和一些省区^〔20〕的新型农村合作医疗中。而在美国、加拿大等西方国家,不孕症的诊疗费用部分由国家或社会保险来负担^〔21〕,或是有条件的由国家来补贴^〔22〕。随着中国不孕症发病率的上升,是否将不孕症诊疗纳入生育保险或基金中,与分娩、人流等一并考虑,这将是一个值得探讨的问题。研究显示,加拿大1995年每对不孕症夫妻的花费为2770加元^〔23〕,其度量口径相当于本研究中的直接医疗费用。经1995年汇率换算^{〔24, 25〕},并以中国居民消费价格指数^〔6〕核算为2008年水平后比较发现,从平均水平而言,中国的不孕症直接医疗费用高于加拿大。

本研究结果显示,不孕症带来巨大的疾病经济负担,大部分是由辅助生育技术,尤其是IVF/ICSI推动的,也与手术治疗及药物治疗有关,这与国外研究结果一致^{〔23, 26〕}。所以不孕症疾病经济负担的大部分来自于不易医治的不孕症类别。另外,虽然在总疾病经济负担中,IVF/ICSI的贡献率较高,但从治疗方式的使用上来讲,IVF/ICSI的使用是最低的。这种状况一方面与其针对的不孕症类别有关^〔27〕,另一方面也与其高昂的费用有关。另外研究显示,直接非医疗费用和间接经济负担所占的份额均较小。实际上,国际上对于IVF的疾病负担的研究多数会忽略误工费和交通费,因为其相比于直接费用而言数额很小^〔13〕。例如,加拿大的一项随机对照研究中,间接费用为361美元而IVF的总费用为5 466美元^〔23〕。因此,虽然中国提供的辅助生育服务的数量不及国外许多国家^〔13〕,但不孕症疾病经济负担的特性与国际情况是一致的。但是,对无形负担不能得到类似的结论,因为无形负担涉及的范围很广泛,而本研究仅选取了其中很小的一部分纳入计算。

尽管本研究从不同信息来源估计总的疾病经济负担,但依然存在缺失信息,对一些费用的假定可能会影响疾病负担的计算。但本文的目的更多的在于对不孕症疾病负担研究方法的探讨和趋势分析。有研究表明,每活产的IVF费用随着母亲年龄的上升而上升^〔28〕。期待有更多的数据和信息,进一步分年龄讨论不孕症的疾病经济负担,相信结果会更有意义。