肺癌是严重威胁人类健康的一种恶性肿瘤，其发病率的高速增长以及预后较差带来的直接医疗费用和间接社会经济负担在世界各国均较高^〔1〕。近年来，中国肺癌发病率及病死率持续增高，据世界卫生组织预测，到2025 年，中国每年新增的肺癌病死数将超过100 万，患病人数将居世界之首^〔2〕。因此，本研究通过对2004-2009 年江苏省南通市2 家医院共 8 160 例肺癌出院患者的直接住院医疗费用进行通径分析，旨在探讨并筛选影响肺癌患者住院费用的直接因素和间接因素，寻找其内在联系，为控制医药费用的过快增长以及相关部门制定医改政策提供理论依据。结果报告如下。

资料来源于江苏省南通市1 家省级综合医院和1 家地市级肿瘤专科医院2004-2009 年8 160 例首要诊断为肺癌的出院患者病案首页。所有病例均为按胸部X 线检查、病理学检查、细胞学及临床表现确诊的肺癌患者，并根据1997 年新修订肺癌TNM 分期将肺癌分为原发性肺癌和继发性肺癌等^〔3〕。

收集肺癌患者的病案号、姓名、年龄、付费方式、 住院天数、出院诊断信息、手术信息、转归情况、住院费用等资料。将住院天数和住院费用作为内生变量，对数转换后成近似正态分布变量，Y₁ = lg 住院天数，Y₂ = lg 住院费用; 初步筛选的外生变量为是否手术X₁ (0 = 否，1 = 是) 、年龄X₂ (实际值) 、性别X₃ (1 = 男，2 = 女) 、转归情况X₄ (1 = 治愈，2 = 好转，3 = 未愈，4 = 死亡，5 = 其他) 、出院主诊断X₅、出院次诊断 X₆ (0 = 无并发症，1 = 1 种并发症，2 = 2 种并发症，3 = 3 种并发症，4 = 4 种并发症，5 = 5 种并发症，6 = 6 种并发症，7 = 7 种并发症) 、职业X₇、婚姻状况X₈ (1 = 未婚，2 = 已婚) 、付费方式X₉ (1 = 社会医疗保险，2 = 自费方式) 和住院年份X₁₀ (1 = 2004 年，2 = 2005 年，3 = 2006 年，4 = 2007 年，5 = 2008 年，6 = 2009 年) ，其中无序多分类变量X₅ 和X₇ 以哑变量形式表示。

应用SPSS 17.0 软件进行逐步前进法回归分析拟合通径模型^〔4〕。直接通径系数= 标化偏回归系数; 自变量X 通过Y₁ 间接作用于因变量Y₂ 的间接通径系数= 自变量Y₁ 的直接通径系数× (X 与Y₁ 的相关系数) 。总的通径系数= 直接通径系数+ 各间接通径系数^〔5〕。通径系数的假设检验与多元逐步回归中对偏回归系数的假设检验等价; 剩余通径系数 R² 为回归方程决定系数。

8 160 例肺癌患者年龄14 ～ 98 岁，平均年龄 (62.0 ± 10.8) 岁; 其中男性5 578 例，占68.4%，女性2 582 例，占31.6%，男女性别比为2.2∶ 1; 工人7 204 例，占88.3%，公务员100 例，占1.2%，专业技术人员154 例，占1.9%，其他702 例，占8.6%; 未婚28 例，占0.3%，已婚8 132 例，占 99.7%; 自费住院患者7 115 例，占87.2%，社会基本医疗保险住院患者1 045 例，占12.8%; 住院年份2004 年1 024 例，占12.5%，2005 年1 000 例，占12.3%，2006 年1 268 例，占 15.5%，2007 年1 622 例，占19.9%，2008 年1 634 例，占 20.0%，2009 年1 612 例，占19.8%; 出院主诊断为肺原发恶性肿瘤6 094 例，占74.7%，肺继发恶性肿瘤822 例，占 10.1%，肺叶恶性肿瘤1 174 例，占14.4%，复合癌70 例，占 0.8%; 出院次诊断为无并发症5 794 例，占71.0%，1 种并发症1 566 例，占19.2%，2 种并发症560 例，占6.9%，3 种并发症150 例，占1.8%，4 种并发症54 例，占0.7%，5 种并发症 24 例，占0.3%，≥6 种并发症12 例，占0.1%; 住院手术患者 1 069 例，占13.1%; 肺癌治愈816 例，占10.0%，好转5 828例，占71.5%，未愈1 210 例，占14.8%，死亡12 例，占0.1%; 其他294 例，占3.6%; 例均住院费用中位数为12 823.0 元，例均住院天数中位数为17 d。

表 1

表 1 肺癌患者住院费用影响因素效应分解

表 1 肺癌患者住院费用影响因素效应分解

图 1

注: 各通径上的数值为影响住院费用的直接通径系数和通过住院日影响住院费用的间接通径系数。 图 1 肺癌患者住院费用通径分析图

以 Y₂ 作为因变量，Y₁ 和各外生变量作为自变量进行多元逐步回归分析，模型方差分析(F = 794.138，P ＜ 0.001，R² = 0.609) ，提示回归方程拟合较好，因变量变异的60.9 %可由进入方程的各因素解释; 以Y₁ 为因变量，各外生变量为自变量进行多元逐步回归分析，模型方差分析(F = 33.926，P ＜ 0.001，R² = 0.077) ，提示回归方程拟合较好，因变量变异的7.7% 可由进入方程的各因素解释。进一步拟合通径分析模型方程如下:

模型(1) 标准化偏回归系数表明，影响肺癌患者住院费用的直接因素按作用大小依次为: 住院天数、转归情况、是否手术、住院年份、出院主诊断和职业; 结合模型(2) 住院费用各影响因素效应分解，结果表明，转归情况、是否手术、住院年份、出院主诊断和职业对住院费用影响不仅存在直接作用而且存在间接作用。各变量与Y₂ 的相关系数均大于各变量影响住院费用的总效应，提示还存在通过其他自变量影响住院费用的间接通径; 模型(1) 中剩余通径为0.391，仅次于住院天数直接通径系数的0.645，提示还存在影响住院费用作用较大的其他因素。

本研究结果表明，影响肺癌患者住院费用作用较大的因子为住院天数、转归情况和是否手术，与许多研究结果一致^{〔6, 7〕}。住院天数是影响住院费用最主要因素，也是其他变量通过其间接影响住院费用的主要因素; 转归情况影响住院费用直接效应为负相关，通过住院天数影响住院费用的间接效应为正相关，总效应为-0.211，提示转归情况越好，住院天数越长，住院费用越高; 是否手术与住院天数和住院费用均呈正相关，提示加强手术患者的规范化治疗对降低住院费用具有重要意义。本研究中，出院次诊断间接影响住院费用，二者呈正比关系，与文献^〔8〕研究结果一致，这可能与住院天数随着并发症种类的增加而逐渐延长，从而导致住院费用直线上升有关。本研究中付费方式间接影响住院费用，与张义华等^〔9〕研究一致，但付费方式与住院费用的呈负相关关系，因此付费方式通过其他变量影响住院费用的间接通径有待进一步研究。此外，住院年份、肺癌的分类和职业对住院费用也有影响，但影响作用较复杂，还需进一步研究可能的原因。综上所述，建立肺癌规范化临床路径，缩短住院天数，提高治疗效果，将有助于降低肺癌患者疾病负担。