公共服务均等化是现代文明发展的重要标尺^〔1〕，也是 “以人为本”执政理念的直接体现和政府公共服务职能的重要内容^〔2〕。2009 年党中央、国务院做出了进一步深化医药卫生体制改革的战略决策，坚持以公益、公平和人人享有基本医疗卫生服务为导向，提出了将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，并正式从基本公共卫生服务着手逐步实现均等化的目标^〔3〕。目前，以九类基本公共卫生服务为重点，包含重大公共卫生服务专项在内的基本公共卫生服务项目在全国各地全面开展。本研究总结了目前基本公共卫生服务均等化的进展情况，分析了均等化推进过程中存在的问题，为各地进一步完善公共卫生服务均等化实施策略提出相应的政策建议。

基本公共卫生服务概念的提出是在对公共卫生服务认识的基础上，结合目前的社会发展水平和可支配的公共卫生资源所提出的具有可操作、可持续、可保障的公共卫生服务范围^〔4〕，是全体公民最集中、最迫切和最低水平的公共卫生服务需求。均等化则是现代社会公平正义的必然要求，不仅要求卫生服务结果的大致均等，而且也包含了服务利用的机会平等和过程公平。在国外发达国家，公共服务均等化作为国家的基本施政纲领得到了较好的体现^〔5〕。在中国，从均等化的视角来看，公共医疗卫生服务发展大致经历了4 个阶段，从建国初期以“四苗六病”计划免疫、公费劳保和新农合保障制度为代表，“低水平、局部性覆盖”的均等化，到20 世纪80 年代“开放搞活”口号下的效率优先，90 年代经济社会发展不平衡的宏观背景下不均等趋势的进一步强化，再到21 世纪初期对卫生服务公平性的反思和城乡全民均等化目标的提出，实现了从部分人群、城乡有别的均等化向城乡全民均等的发展。 2006 年十届全国人大四次会议通过的“十一五”规划《纲要》 正式提出“逐步推进基本公共服务均等化”，十六届六中全会进一步明确提出要“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化”，并以决定的形式把教育、卫生、文化等8 个方面列入政府承担的公共服务范畴^〔6〕。2007 年的十七届全国人大会议报告和2008 年的政府工作报告也先后强调要转变政府职能，促进基本公共服务均等化。2009 年1 月21 日国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011 年深化医药卫生体制改革实施方案》，正式提出了建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的工作目标，并将促进基本公共卫生服务的逐步均等化列为2009-2011 年近期五项重点改革内容之一。随后，卫生部专门出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》［卫妇社发〔2009〕70 号］，提出了健全基本公共卫生服务经费保障机制、加强基层公共卫生服务体系建设，制定实施国家基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，缩小城乡和地区差距，促进基本公共卫生服务均等化的政策目标，并制定了《国家基本公共卫生服务规范(2009 年版) 》［卫妇社发〔2009〕98 号］，对九类国家基本公共卫生服务的服务对象、具体内容、工作流程和要求、考核指标及服务记录表格等进行明确规定^〔7〕。随着各地医药卫生体制改革工作的推进，促进基本公共卫生服务逐步均等化的各方面工作在各地全面展开并取得了明显进展。

作为最能凸显基本医疗卫生制度公益性和公平性的内容，面向城乡居民免费、均等化地提供基本公共卫生服务得到了各级政府和社会的普遍认同和广泛支持，国家基本公共卫生服务项目在各省、自治区、直辖市迅速启动实施，天津、上海、宁夏和新疆生产建设兵团结合地方实际对国家基本公共卫生服务进行了不同程度的增加，其中上海在国家九类基本公共卫生服务项目的基础上增加了23 项服务内容，天津增加到18 项。截至2009 年底，北京、山西、上海、广东、新疆生产建设兵团等23 个地区完成或基本完成了当年城乡居民健康档案分别建档30%和5%的工作目标，全国城镇居民和农村居民健康档案建档率分别达到32% 和17%，其中厦门市完成建档 127 万份^〔8〕，并在公立医院之间实现了信息共享。

与此同时，在继续开展结核病、血吸虫病、艾滋病等重大传染病专项防治的基础上，针对影响城乡居民健康的主要威胁，国家启动了重大公共卫生项目。截至2009 年底，包括＜ 15 岁人群乙肝疫苗补种、农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸等在内的6 项重大公共卫生服务项目已经在大部分地区开展，全国有超过3 200 万的＜ 15 儿童完成了第一针乙肝疫苗的接种，分别有148.92 和98.54 万农村妇女接受了宫颈癌和乳腺癌的免费检查，为319.16 万农村孕前和孕早期妇女免费增补叶酸，为626.7 万农村孕产妇提供住院分娩补助，分别完成当年计划数的87.1%、 243.9%、26.9%和55.7%^〔8〕; 全国29 个省(区、市) 及新疆生产建设兵团共完成贫困白内障患者复明手术21 万例; 贵州、 云南、湖南等6 个省份燃煤污染型氟中毒病区启动了87 万户改炉改灶任务; 全国建设200.19 万户无害化厕所建设，完成了计划任务的48.7%。

落实基本公共卫生服务经费是保障基本公共卫生服务均等化提供的基础和关键所在。根据卫生部出台的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，基本公共卫生服务项目经费按单位服务综合成本核定后纳入政府预算安排，2009 年人均经费标准不低于15 元，2011 年不低于20 元，中央政府通过一般性转移支付和专项转移支付对中西部地区予以补助。2009 年，全国 31 个省(区、市) 中有28 个地区人均15 元的公共卫生经费已经落实到位^〔8〕，7 个地区的人均公共卫生经费超过15 元的标准，其中上海地区人均公共卫生经费已经实现人均40 元、北京25 元、西藏25 元、陕西21.5 元、天津21 元、广东19 元、江苏和浙江人均经费标准也已超过15 元。

在我国，基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心(站) 、农村乡镇卫生院和村卫生室等城乡基层卫生服务机构免费向居民提供。因此，完善的基层卫生服务体系是实现城乡全民基本公共卫生服务均等化的前提和基础。早在20 世纪60 至70 年代，世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织在发展中国家推动纵向专项公共卫生项目时就发现，如果没有当地持续、完善的基层卫生服务体系，纵向项目带来的健康改善都难以持续^〔9〕。为此，国家从加强基层卫生服务体系基础设施建设和人员队伍建设2 个方面采取了积极行动，以保障基本公共卫生服务在城乡按照统一标准来提供。

2009 年国家启动了城市社区卫生服务机构和农村三级卫生服务网络建设规划，中央财政投入200 亿元支持地方 986 个县级医院(含中医院) 、3 549 个中心乡镇卫生院和 1 154 个城市社区卫生服务中心建设，改善基层医疗服务条件。同时，各地通过广泛开展全科医生、乡镇卫生人员和乡村医生等基层卫生人员的技术培训，启动乡镇卫生院执业医师招聘项目，开展对口支援等多种形式、多种途径来补充和提高基层卫生服务能力。山西、内蒙古、安徽、江西等13 个省(区、 市) 启动了乡镇卫生院执业医师招聘项目，累计为乡镇卫生院招聘执业医师14 170 人，其中辽宁省招聘执业医师6 026 人，四川省招聘200 名执业医师(助理医师) ; 河南省从8 606 名高校毕业生中选拔1 457 人充实到县乡医疗卫生机构，海南省启动乡镇卫生院定向委托培养大专学历人才教育工作，为乡镇卫生院委托培养200 名大学生^〔8〕。

2009 年 9 月，人力资源社会保障部、财政部和卫生部联合印发了《公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》 ［人社部发〔2009〕182 号］，在公共卫生与基层医疗卫生事业单位启动实施绩效工资制度。北京、天津、浙江、江西、广东等 12 个省(区、市) 明确了基层医疗机构的补偿政策，20 个省 (区、市) 对乡村医生进行了补助。北京市同步推行药品零差率销售和收支两条线管理，政府对社区卫生服务机构的正常运行经费予以保障; 江西、广东在核定编制的基础上，对乡镇卫生院实行全额拨款，对乡村医生实行定额补助政策; 江苏、 安徽、重庆在基层推行绩效工资，其中安徽省按照每1 200 个农业户籍人口每年8 000 元的标准对村卫生室予以补助^〔7〕，江苏省在村卫生室实行基本药物零差率制度，经考核后按每行政村平均不高于1 万元的标准对村医进行定额补助; 宁夏自治区结合基本公共卫生服务经费补助，对基层医疗机构进行全额工资补助; 浙江省按照乡镇卫生院医务人员人均3.5 万元/年、社区医务人员4 万元/年的人员经费予以补偿，并给村卫生室2 万元/年的运行经费，保障基层卫生服务机构的正常运行; 河南省从人均15 元基本公共卫生服务经费中根据服务人口按人均3 元的标准对村卫生室统一实施补助^〔8〕。

我国公共卫生服务不均等的问题由来已久，在推进落实基本公共卫生服务均等化的过程中，存在一系列的障碍和困难，包括资源分配过程中长期存在的习惯性差异、体制与制度等方面的内在阻碍因素、落实过程中组织和技术方面存在的缺陷等。

根据国际经验，基本公共卫生服务的均等化是以公共财政能力的均等化为基础和实现手段的。我国从建国之初就推行以工业为主导的非均衡发展模式，从而形成了城乡分割的二元经济结构。与此相适应，公共产品与服务的供给也一直是实行城市偏向型的非均衡供给制度^〔5〕。政府按照两种不同的体制对经济和社会进行管理，在基本公共服务的提供方面对城乡实行分而治之的政策，在这种不合理的制度安排之下，东中西部地区之间、城乡之间经济发展水平和公共财政能力差距不断加大，不同地区和人群之间公共卫生服务的可及性和服务水平差距也日益明显。近年来，国家高度关注农业、农村、农民“三农”的发展，推动城市反哺农村，工业反哺农业，不断加大中央财政对中西部地区和农村地区的转移支付力度，改善农村公共设施和服务。长期以来形成的农村公共卫生资源薄弱的境况也得到了一定改善，但地区之间、城乡之间经济和财政能力不平衡的问题并未得到明显改善，差距扩大的趋势也未得到完全控制。这种经济和财政能力上的不平衡仍然是制约基本公共卫生服务为代表的公共服务均等化进展的重要因素。

1994 年为了保证中央政府取得足够的财政资源以及强有力的宏观调控能力，我国实行了分税制的财政体制改革，在财力上移的同时，出现了服务责任的过度下放^〔10〕，重财权、轻事权，导致了基层政府的财政能力与事权的不相匹配。这是基层财政困难的根本原因，也是导致公共卫生服务供给能力严重不足的关键。长期以来，中央财政收入和支出占整个国家财政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，各级政府事权划分不清，责任不明，错位现象比较严重，这种非对称性的财政结构加剧了医疗卫生方面的不均等。而现行的转移支付在很大程度上也反映了这种“有问题”的支出划分和收入划分^〔11〕，被当作修补政府间收支划分不足的工具，平衡中央与地方间财政的支付能力。总体上来看，近几年来中央不断加大了对中西部地区的财力支持，但随着保障和改善民生任务的不断增加，基层政府财政责任和负担也有增无减，财力和事权不相匹配的状况缓解有限。

国际上普遍承认，中国中央财政的转移支付在促进均等化方面起到了重大作用，但财政转移支付制度尚存在一些问题^〔12〕。一是转移支付制度的设计环节不够科学。目前的政府间转移支付基本是一种纯纵向的方式，主要由税收返还、体制内补助、结算补助、专项转移支付和增量转移支付5 种拨款组成，形式过多，缺乏统一的协调机制。二是转移支付制度的执行和监督环节还存在不足。一方面，专项拨款和结算补助的分配缺乏规范科学的法规依据和合理的分配标准，在实际操作中受人为因素的影响很大，带有很大的随意性和不确定性; 另一方面，转移支付资金一旦到了作为接受方的地方政府手中，地方政府如何分配和使用这些资金，仍是一个比较复杂的问题。在财政转移支付环节上，“权力寻租” 行为普遍存在，资金被挤占、挪用、截留、沉淀等现象都导致了部门获利而国家受损，也带来不同级别政府事权和财权的不相匹配。

具体执行过程中，基本公共卫生服务经费的拨付方式也对均等化工作顺利推进具有重要影响。目前，我国基本公共卫生服务经费采取纵向拨付的形式，逐级配套，逐级下拨。由于中央财政的预算需要人大审议后方能执行，中央财政的基本公共卫生服务经费一般需要4 月以后才能下拨地方。另一方面，国家对地方各级政府资金配套比例缺乏明确要求，省、市、县三级政府彼此之间分担比例往往难以确定，逐级协商配套拨付到基层医疗机构，多半已经过了大半年，严重滞后于基本公共卫生服务的实施进程，尤其是广大农村地区，层级更多，资金到位更加不及时，“事等钱”的现象愈加明显。 此外，为了加强基本公共卫生服务的监督考核，政府对基层医疗机构采取分次拨款，绩效考核的补偿政策，对基本公共卫生服务经费一般分2 次进行拨付，其中绩效考核部分约占到经费总额的30%左右。部分地区为了加强控制，对基层基本公共卫生经费分3 次及以上进行拨付，首次拨付经费不足 50%，难以弥补基层机构公共卫生服务成本，致使基本公共卫生服务项目进展缓慢，并引发基层机构短期突击的行为，使得公共卫生服务的预防流于形式。

目前，我国公共卫生服务的提供的问题主要存在于政府投入和公共卫生服务提供部门^〔13〕这两部分。如: 政府在公共卫生提供上的责任缺失; 公共卫生资金监管不到位; 部分公共卫生服务机构基础设施薄弱，经费投入不足; 公共卫生服务机构缺乏稳定和吸引人才的条件，卫生人员业务素质不高、结构不合理; 基层卫生机构网络不健全以及基层卫生机构与专业公共卫生机构利益关系错综复杂，无序竞争; 基层公共卫生人员服务提供积极性不强等。同时，群众对公共卫生服务的认知不够，对基层卫生服务的信任度还不高，社会参与程度不高等，也对公共卫生服务的提供和利用有所影响。

公共卫生基本职能的履行迫切需要有法律的保障，公共卫生体系的构成、职权职责及其主体都应该是法定的，做到权责统一，并应落实法律问责制。至今为止，我国已颁布了10 部与公共卫生有关的法律，如母婴保健法、食品卫生法、职业病防治法、传染病防治法等，以及若干的行政法规和部门规章。虽然这些法律规章对我国公共卫生事业的发展起到了重要的保障作用，但是其中没有一部是公共卫生体系的母法^〔14〕，且这些法律法规基本上都局限于公共卫生的某一领域，缺乏一部统领卫生全局的法律和法规，因而无法形成严密的、统一规划设计、协调一致的法规体系。

公共卫生服务均等化是现代文明发展的杆标尺，健康权作为人们的一项基本人权，而实现基本公共卫生服务均等化是保障公民享有平等健康权力的基石^〔15〕。针对目前我国基本公共卫生服务均等化落实过程中存在的问题，我们需要从政策、制度、机制、组织实施等多个方面系统地加以改进。

国内外的经验表明，无论市场的力量如何强大，都不能解决公共资源分布均衡的问题^〔16〕。必须明确政府在公共卫生中的责任和提供基本公共卫生服务，促进基本公共卫生服务均等化的主导地位。因此，首先要明确政府的主导地位，对城乡之间、区域之间的公共卫生资源进行战略性调整，促使公共卫生资源的合理分布，尤其是引导和促进城市现有卫生资源向周边农村辐射和转移，实现城乡资源的共享。另一方面，结合我国具体国情，明确界定各级政府在基本公共服务供给中的管理权限和支出责任，对于群众最关心、最迫切需要且外部性溢出明显的基本公共卫生服务，应彻底改变以基层财政为主安排公共卫生支出的制度，加大转移支付力度，增加中央和省级政府的支出比重，将支出重心适当上移^〔17〕，减轻省级以下特别是县乡政府的支出压力，确保经费足额及时到位。

建立和完善公共财政体系是社会主义市场经济的必然要求，也是我国社会制度改革的重要内容。完善公共卫生财政制度，首先要正确认识当前我国基本公共卫生资源投入不足的现状，优化公共财政支出结构，切实加大公共卫生经费投入，尤其是加大对农村公共卫生服务的投入。其次，规范政府间转移支付制度，调整转移支付结构，提高一般性财力补助的比重，缩小地方财政能力差异; 规范政府间财政转移支付的分配方法和依据，在基本公共卫生服务等普惠性投入方面，考虑地方财政收入水平的同时，兼顾人口负担，设定相对合理的分配公式，使之制度化和透明化; 强化转移支付资金的监督与管理，实行基本公共卫生服务经费专项支付、专项管理，确保资金的合理使用。

公共卫生体系建设，人才是关键^〔18〕。尽管近些年来基层卫生服务得到高度重视，国家也出台了相关政策正在加强基层卫生服务体系建设，但对基层卫生队伍建设仍没有实质的刚性政策，基层卫生服务体系专业人才依然缺乏，大量的公共卫生服务无法得以落实。因此，要着力加强基层专业卫生人才的培养，在逐步增加公共卫生人员数量的同时，提高公共卫生人员的专业水平。建议国家大力培养公共卫生技术人才和管理人才以提高基层公共卫生服务能力和管理能力，进一步提高基层专业卫生人员的待遇水平，以吸引和稳定基层卫生服务队伍，保障基本公共卫生服务按质按量完成。同时，继续加强公共卫生服务体系的建设，特别是基层公共卫生服务体系建设，提高公共卫生服务能力，保障公共卫生服务的落实和持续发展。

与发达国家比较，我国人民享有的公共卫生服务缺乏法律保障和权利的赋予^〔19〕，现有的公共卫生服务领域的法律法规，《传染病防治法》、《母婴保健法》、《食品卫生法》等法规仅涵盖了公共卫生领域其中的一部分^〔20〕。随着社会的发展，公共卫生领域的不断拓展，公共卫生焦点问题的转变，现有的公共卫生立法显然已经不能满足社会的需求^〔21〕。因此，加强公共卫生服务领域的法律法规建设，制定系统的公共卫生法，保障人们享有公共卫生服务的权利，动员社会力量共同承担公共卫生任务是社会发展的必然。

公共卫生服务的均等化是一个渐进的、发展的过程，其内涵和服务内容都将随着我国经济水平的进一步发展而不断丰富和扩展^〔22〕。各地应当根据当地公共卫生状况与需求明确公共卫生服务的范围，克服在制定公共卫生服务项目过程中求大求全的现象。目前，公共卫生服务项目范围过大是各地存在的一个普遍现象，一方面向公众承诺提供大而全的公共卫生服务，另一方面现有的资源状况和服务能力又无法满足公共卫生服务包的要求，造成居民对基本公共卫生服务均等化事前的不合理期望和事后的失望抱怨。因此，各地应充分结合本地实际情况和经济发展水平，合理确定本地基本公共卫生服务的内容和标准，随着经济社会的逐步发展循序渐进地实施和落实各项公共卫生服务。

由于公共卫生服务项目内容涉及面广，不仅需要卫生、财政等相关部门间的协调，而且也涉及到卫生部门内部各单位的合作。因此，需要在组织和业务技术方面进一步加强沟通和协调，共同做好公共卫生服务项目的实施与管理工作。同时，应鼓励并动员广大社区的参与，充分发挥社区在社会动员、公众参与以及预防医学知识普及上的独特优势^〔23〕，利用广播、影视、报刊、互联网、手册等多种形式对社会公众广泛开展公共卫生知识的宣传教育，指导群众以科学的行为和方式对待公共卫生问题。