美国在医疗卫生事业上的发展有目共睹，而社区卫生服务作为美国卫生医疗体系中的一个重要分支，承担着较为特殊的职责，美国社区卫生服务发展模式被很多发达国家和发展中国家所借鉴。本文通过对美国社区卫生服务体系进行研究，总结美国社区卫生服务中各部分模块的运行机制，结合我国社区卫生的实际情况，对我国社区卫生服务提出了进一步改进的意见与建议。

美国的公共卫生体系(PHS) 已有两百多年的历史，作为发达国家的典范，具有较为完善的组织结构、资源配置和沟通效率。2009 年美国在医疗方面的支出高达25 000 亿美元，人均约为8 160 美元，占GDP 的17.6%^〔1〕。预计在2018 年，美国国民生产总值每5 美元中就有l 美元花费在医药卫生上面^〔2〕。美国的社区卫生服务体系较为完善，社区卫生资源配置主要以市场调节为中心，而社区医疗的价值体现主要以社区卫生服务需求为主要导向，体现为强调以家庭为中心的服务模式^〔3〕

美国社区卫生服务机构由董事会管理，社区、社会参与程度很高，同时与附近的综合性医院关系密切，横纵向交织形成美国社区卫生服务机构的网状结构。(1) 社区医院(community hospital) ，社区医院主要由当地政府、慈善机构等出资兴建，主要以该地区社区居民为主要服务对象，社区医院约占医院总数的80%，每一所社区医院的平均病床数为150 张左右^〔4〕，主要为急诊或外伤患者提供短期的住院治疗。社区医院作为专科医院与社区卫生服务中心的重要枢纽，在病人就诊、转诊中起到重要作用。(2) 社区卫生服务中心(community health center，CHC) ，美国的社区卫生服务中心作为综台性的社区卫生服务机构，在医护人员配置、软件和硬件配备上均较为全面。社区卫生服务中心主要为社区居民提供以护理为主、较为细化的家庭式生活护理服务^〔5〕。针对特殊群体不同的卫生需求，儿童健康与学校健康教育服务机构、工人健康服务中心等也成为美国社区卫生服务机构构重要组成部分。(3) 长期护理机构，长期护理机构是为需要长期护理的慢性病病人、老年人和生活无法自理的人提供理疗、健康护理、专业治疗等服务的场所，其中老年人占绝大多数，这些机构根据提供的医疗服务程度的不同，分为专业护理机构(skilled nursing facility) 、终极护理机构(intermediate-care facility) 、协助生活机构(assisted living facility) 、 安置居住服务机构(custodial and shelter care) 几类，有的机构提供多种类型的服务。2005 年美国已有16 000 家长期护理机构，床位约160 万张。有些机构属于营利性的连锁企业，其中最大的有Manor Care Beverly Enterprises 和Kindred Healthcare 等^〔6〕。

美国社区卫生服务筹资主要通过以下几种形式: 国家财政预算拨款、各市州拨款、个人出资和捐赠形式。 在美国，慈善机构筹建社区卫生服务机构的现象较为普遍，这也为政府和各市州减轻了很大压力。同时，保险对于美国居民来说是必不可少的，美国联邦医疗和社会服务部(Department of Health and Human Services) 下属联邦医保和医助总局 (Center for Medicare and Medicaid Services) 所管理的联邦医疗保障(Medicare) 是整个医疗系统^〔7〕，也是社区医疗服务系统中最大的单一付费方(Payer) 。

对于社区的质量管理机制，美国社区卫生服务机构对于医生的素质，学历、技术培训等都有较高的规定，对于医生数量、病床数量、配置，诊疗设备的应用都进行了明确的划分。在卫生服务的实施过程中，严格按照对应的社区卫生服务机构执行，以美国为代表的发达国家注重医疗服务社会服务功能在社区的有利融合，以此提供较为合理的资源配置。

美国卫生行政部门实行的管理体制是联邦、 州及地方政府共同作用的产物，不同的级别依据各自的行政职能对社区卫生服务体系加以实施管理，层层细化，上至立法的修订完善，下至个体健康信息管理，都有明确的职责。

美国作为发达国家的典型，在社区卫生服务、社区卫生管理等方而都有强有力的调控手段，以需求为导向维护整个卫生服务体系的运作。初期，各市州的资源配置存在差异，导致社区医疗服务的覆盖并不全面。然而，通过对社区卫生服务体系的有效管理和公共卫生保健制度的实施^〔8〕，平衡了医疗服务的需求方和供给方，使得原本被动的社区卫生需求者可以主动的接受医疗卫生服务，以此维持了卫生资源市场的良性发展。

随着医药卫生体制改革的逐步深入，我国的社区卫生服务体系为满足社区居民基本医疗卫生服务需求，利用社区卫生资源整合，以及国家宏观卫生资源调控，为社区卫生服务体系的发展奠定了基础。中共中央、国务院于1997 年颁布了 《关于卫生改革与发展的决定》的文件，提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、 方便群众的卫生服务网络。在此期间，国家和各省市关于社区卫生改革、建设与发展政策陆续出台，其宏观保障政策逐步明晰^〔9〕。无论从实际服务功能需要，还是从现行政策规定看，现有社区卫生服务机构在产权归属、管理体制、经营机制、 资源配置等方面，仍然需要通过进一步改革调整，使其尽快走向完善和规范的过程^〔10〕。解决社区卫生事业进一步发展问题，要始终坚持在改革与发展中不断解决和调整事业发展速度与平衡稳定的关系，以求在稳定中求发展，尽可能减少改革所付出的社会成本。

我国社区卫生服务机构是社区卫生服务工作的主要载体，它是非盈利性、公益性的医疗卫生机构，主要由社区卫生服务中心和社区卫生服务站组成。数据显示，截止至2011 年 8 月，我国社区卫生服务机构(社区卫生服务中心(站)) 为 32 438个，比去年同期增加11 040 个，其中政府办社区卫生服务机构数18 708 个^〔11〕。我国的社区卫生服务以复合型补偿形式为主，包括国家财政拨款、医疗收入和药品收入3 个渠道^〔12〕。近年来，由于国家对基层社区卫生服务机构实施了基本药品“零差率”，通过降低社区卫生服务机构的药品价格的方法来有效解决患者“看病难、看病贵”“以药养医”等问题。

社区卫生服务作为美国发展公共卫生事业的重要组成部分，受到了广泛的关注。为了建立适应我国国情的社区卫生服务体系，有必要吸收借鉴国外尤其是美国卫生服务的经验。 但是，由于两国国情的不同，美国的医疗卫生和公共卫生服务模式也与我国有较大差异。例如，我国实行的是以“六位一体”为功能的服务模式，而美国主要采取由市场、政府承担的社区卫生服务方式，即便如此，美国社区卫生服务的管理理念与运行方式还是十分值得我国学习与借鉴。

2011 年国家将基本公共卫生补助经费提高到人均25 元，并要求地方政府配套经费不得低于人均 5 元的水平，这也进一步加大地方政府负担。社区卫生服务机构是配合国家实施公共管理，尤其是实施公共服务的主体，在市场经济体制下，国家实施这些社会卫生福利，不仅仅是经济承受能力问题和社会公共服务问题，也是重大的政治问题。 因此，应将政府的经济压力逐步转化为社会公益性的覆盖，提倡和呼吁更多的慈善机构和企业单位参与到社会卫生服务的公益事业中来，做好此项工作可以有效缓解社会矛盾，促进社会和谐稳定，绝不是一个单纯的卫生服务问题。

在对美国社区卫生服务的分析中不难发现，实现居民小病在社区就医的医药卫生体制改革目标，无疑将需要一个漫长的奋斗过程，需要大力调整和发展薄弱的社区卫生服务机构，要大力引进人才，改善现有人员结构，不断提高人员素质，积极宣传和培育卫生服务市场，提高居民到社区就医信心等方面，并开展多元化、多角度的社区卫生服务。

加强医药卫生体制改革实施的最重要公共项目是城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务，国家“十二五”规划也提出要让城乡居民享有更多的公共服务。这是一项由政府主导，依靠公共财政投入实施的重要社会福利。面对如此严峻的监管局面，应更多的关注人员数量、 人才结构、技术装备、等方面，确保国家卫生政策平稳、高效的实施。

社区卫生服务机构是政府主导的公益性卫生服务机构，市场机制的调节直接影响到其运行服务能力与机构建设，政府应从宏观的角度进行干预和调节，将市场资源与政府调控比例控制在适当的范围内，并根据辖区居民医疗卫生服务需求和卫生服务能力，确定服务项目与服务方式，通过市场机制调整卫生资源配置，提供卫生服务，达到社区卫生服务的供需平衡，从而实现社区卫生资源配置最优化、交易成本最小化。