江苏省自1993年起未发现脊髓灰质炎(脊灰)野病毒引起的病例，但是每年都能从急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)病例中分离到一定数量的脊髓灰质炎疫苗株病毒。由于脊灰疫苗株病毒发生变异或重组，近年来导致脊灰疫苗衍生病毒(vaccine-derived poliovirus，VDPV)病例或疫苗相关麻痹型脊灰(vaccine-associated paralytic poliomyelitis，VAPP)病例在国内相关省份时有发生^{〔1, 2, 3, 4, 5〕}，其危险性不容忽视，并且给中国维持无脊灰状态和免疫规划工作带来新的挑战。本研究对江苏省2004-2009年检出脊髓灰质炎病毒(poliovirus，PV)的急性弛缓性麻痹病例进行流行病学分析，以期做好VDPV和VAPP病例的防范工作。结果报告如下。

收集江苏省AFP病例监测系统报告的2004-2009年AFP病例1548例，采集其粪便标本1540例，其中合格标本1496例，合格采集率为96.64%。

(1)标本采集:在患者麻痹出现后14d内，由县级疾控专业人员采集2份患者粪便标本送检，2次采集时间至少间隔24h，每份标本重量≥5g(约为成人大拇指末节大小)。(2)病毒分离与鉴定:按照WHO《脊髓灰质炎实验室手册》规定，由江苏省疾病预防控制中心脊灰实验室采用RD、L20B及HEp-23种细胞进行病毒分离及型别鉴定，并在分离定型后14d内将PV阳性分离物送达国家脊灰实验室，采用PCR、ELISA方法对送检标本进行复核鉴定。(3)病例诊断:由江苏省AFP病例分类专家诊断小组按照国家技术监督局和卫生部发布的(GB16394～1996)《脊髓灰质炎诊断标准及处理原则》^〔6〕，根据流行病学、临床表现和病毒分离结果等进行分析诊断。(4)VAPP病例发生率:VAPP发生率=某年VAPP病例数/该年口服脊髓灰质炎减毒活疫苗总接种剂量×100万。首剂VAPP发生率=某年首次服苗VAPP病例数/该年首次服苗剂量×100万。

采用Excel2003软件建立数据库，应用SPSS13.0软件进行统计分析，结果比较采用χ²检验。

分析结果表明，2004-2009年江苏省共报告AFP病例1548例，＜15岁儿童非脊灰AFP病例报告发病率平均2.15/10万;AFP病例粪便标本1540例中，检出PV阳性60例，检出率为3.90%(95%CI=2.93～4.86%);经国家脊灰实验室鉴定均为疫苗株病毒。2004-2006年共检出42例，各年检出分别为9、15、18例，检出率分别为3.67%、6.07%、7.32%;2007-2009年共检出18例，各年检出分别为7、7、4例，检出率分别2.55%、2.56%、1.56%;不同年份PV阳性检出率差异有统计学意义(χ²=17.17，P＜0.01)。60株疫苗病毒中，其中Ⅰ型9例，占15.00%;Ⅱ型21例，占35.00%;Ⅲ型19例，占31.67%;混合型11例(Ⅰ+Ⅱ型4例，Ⅰ+Ⅲ型3例，Ⅱ+Ⅲ型3例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ型1例)，占18.33%，其中有8例分离出Ⅱ型脊灰疫苗株病毒。

(1)性别与年龄分布:60例PV阳性病例中，男性40例，女性20例，男女比2∶1;年龄2月龄～13岁，其中＜1岁16例，1～2岁34例，≥3岁10例，PV阳性检出率分别为15.69%、4.87%和1.35%，不同年龄组阳性检出率差异有统计学意义(χ²=40.68，P＜0.01)。(2)地区与时间分布:PV阳性AFP病例60例，分布在13个省辖市所辖42个县(市、区)，占全省106个县(市、区)的39.62%。有31个县检出1例，5个县检出2例，5个县检出3例，1个县检出4例。各年度除1月份外，其他月份中均有PV阳性AFP病例，每月1～10例，5～9月病例数占63.33%。

60例PV阳性病例中，零剂次免疫(未服苗者)10例，占16.67%;服苗1次12例，占20%;服苗2次2例，占3.33%;服苗≥3次36例，占60%。

60例PV阳性病例中，发病60d后残留麻痹24例，残留麻痹率40%;其中＜1岁组12例，残留麻痹率分别为75.00%;1～2岁组12例，残留麻痹率为35.29%;≥3岁组未检出残留麻痹病例。不同年龄组PV阳性残留麻痹率差异有统计学意义(χ²=18.61，P＜0.01)。

60例PV阳性病例中，PVⅠ型9例，残留麻痹1例;PVⅡ型21例，残留麻痹9例;PVⅢ型19例，残留麻痹8例;PV混合型11例，残留麻痹6例。不同型别PV的儿童残留麻痹率差异无统计学意义(χ²=4.78，P＞0.05)。零剂次免疫10例中，残留麻痹6例;口服第1剂次12例，残留麻痹10例;口服第2剂次2例，残留麻痹2例;全程口服疫苗36例，残留麻痹6例，残留率为16.67%;零剂次及未全程免疫儿童发病60d后残留麻痹18例，残留麻痹率75%。不同剂次免疫史残留麻痹率差异有统计学意义(χ²=24.05，P＜0.01)。

病例60例PV阳性病例中，麻痹前未服苗10例，残留麻痹6例，残留率为60.00%;麻痹前30d内服苗19例，残留麻痹10例残留率为52.63%;麻痹前31～60d内服苗4例，残留麻痹3例残留率为75.00%;麻痹前60d以后服苗27例，残留麻痹5例，残留率为18.52%;不同免疫与麻痹时间间隔的残留麻痹率差异有统计学意义(χ²=10.64，P＜0.05)。

2004-2009年，江苏省共发生VAPP病例8例，均为服苗VAPP病例，同期服脊灰疫苗2749万剂次，推算VAPP病例发生率为0.29/100万剂;其中首次服苗7例，第2次服苗1例;均为常规免疫接种方式，首次服苗VAPP发生率为1.56/100万剂首次0PV剂量。8例VAPP病例均为男性，分别为2～6月龄发病，平均发病月龄3.13月龄;病例呈高度分散状态，分布全省8个县区。免疫与麻痹时间间隔平均18.5d(中位数为17.5d)，最短14d，最长24d。8例VAPP病例粪便标本中，分离到Ⅰ型疫苗株病毒2例、Ⅱ型3例，Ⅲ型1例、混合型2例(Ⅰ+Ⅱ型1例、Ⅱ+Ⅲ型1例)。

结果显示，2004-2009年江苏省AFP监测系统共检出PV阳性AFP病例60例，检出率为3.90%。2007年以来PV阳性检出率呈逐年下降趋势，可能与近年来脊灰疫苗强化免疫范围逐年减小有关。在60例PV阳性AFP病例中，脊灰疫苗株病毒以Ⅱ型为主，其次为Ⅲ型，与陕西、山东、广东、及国家脊灰实验室分离结果^{〔5, 7, 8, 9〕}一致。江苏省PV阳性AFP病例无地区聚集性，时间分布特征与每年AFP病例报告时间分布相似，男性高于女性，发病主要集中在≤2岁儿童，年龄越小疫苗阳性检出率越高，与陕西报道^〔10〕一致，与该年龄组儿童为OPV常规免疫和强化免疫对象，服苗或接触服苗机会较多有关。零剂次免疫和未全程免疫剂次儿童占40%，与陕西、福建报道^{〔5, 11〕}相近。

PV阳性AFP病例残留麻痹率高低与麻痹发生年龄、免疫剂次、免疫与麻痹时间间隔均有关联，但与病毒型别无关联;＜1岁年龄组、未服苗或服苗＜3次、免疫与麻痹时间间隔在60d之内病例残留麻痹较高。值得关注的是，免疫剂次为1剂次病例分离出混合型疫苗株病毒AFP病例5例，60d后残留麻痹率为100%。

无脊灰阶段，VAPP病例越来越受到关注。江苏省2004-2009年VAPP病例发生率高于陕西、江苏的早期报道^{〔5, 12〕}，但低于北京、甘肃的近期报道^{〔4, 13〕}，可能与各省监测系统的敏感性、诊断标准的理解和执行有关。虽然各省报告的VAPP发生率存在着很大的差异，但总的来说各省VAPP病例发生率处于极低水平，OPV仍安全有效。

OPV在有效阻断脊灰流行的同时，但引起VAPP的事实仍客观存在，可造成儿童终生残疾，这给家庭和社会造成了一定负担。本研究结果表明，VAPP发生的危险性随年龄增加而下降，全部病例均在2～6月龄，发病儿童均为男性，首次服苗发生VAPP的危险性明显高于其他剂次，是总发生率的5.38倍，免疫方式均为常规免疫接种，说明强化免疫等接种形式并未增加VAPP发生的危险性。

本分析结果表明，江苏省VAPP病例均发生在首次服苗和第2次服苗时期，同时这一时期AFP病例的PV阳性检出率和残留麻痹率均最高，提示在OPV接种过程中，尤其要强调首次接种和第2次接种的规范性，才可能有效减少VAPP病例和降低残留麻痹率。脊髓灰质炎减毒活疫苗的首次接种，防保接种人员必须亲自检查每个受种婴幼儿的肛周是否有脓肿。凡有肛周脓肿的婴幼儿应暂缓接种;待该婴幼儿持医院免疫功能各项指标检查合格报告后再行接种。在进行脊髓灰质炎减毒活疫苗第2次和第3次接种前，防保接种人员要询问该受种婴幼儿上次接种脊髓灰质炎减毒活疫苗后有无发热、腹泻、严重哭闹、双下肢肌无力等症状表现，如出现上述症状须暂停接种，待进一步查明原因后再行决定是否接种。患有血液系统疾病和免疫功能异常疾病的婴幼儿，应暂缓接种脊髓灰质炎减毒活疫苗。