HIV 单阳家庭是指夫妻双方中一方为艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 抗体确认阳性，另一方为 HIV 抗体阴性的家庭(以下均简称为单阳家庭)^〔1〕，其中HIV 抗体阳性的一方称为先证者，先证者的配偶称为单阳配偶。 2009 年中国艾滋病疫情估计结果表明，现存活的74 万HIV 感染者和艾滋病患者中经异性传播的比例为44.3%，其中约 1/3 为家庭内配偶间经性传播^〔2〕。国外文献报道表明，大量的HIV 新发感染属于夫妻间经性传播，这主要是单阳配偶在夫妻性生活时未使用或未坚持使用安全套，从而长期暴露于感染HIV 的高风险中所致，在一些地区这种风险相当于甚至超过了男性性接触人群(men who have sex with men，MSM) 和女性性工作者(female sex workers，FSW)^〔3〕。因此，为了解单阳家庭夫妻间经性传播HIV 的流行病学研究进展，现从流行病学研究方法、评价指标、影响因素及可行性干预措施几个方面综述如下。

国内外关于单阳家庭的研究主要采用单阳家庭队列研究方法，其优势有: (1) 单阳家庭队列中同时包含了传染源和易感人群，研究者可通过观察先证者的生物学和行为学特征分析家庭内性传播的影响因素，甚至还可以对先证者人为施加外来干预措施来评价干预效果; (2) 可以获得阴性配偶的 HIV 抗体阳转率，以评价单阳家庭性传播概率; (3) 相比FSW 和MSM 等流动性较大的高危人群，单阳家庭队列更容易随访、包含信息量大(同时获得夫妻双方信息) 、控制偏倚能力强(可明确区分夫妻双方各自特征) 。因此，单阳家庭队列被认为是研究家庭内HIV 传播概率及其影响因素的最具效力和高成本－效益的流行病学方法^〔4〕。此外，还有研究采用横断面调查方法来评价单阳家庭性传播现状，但由于方法自身的缺陷性，已较少应用。

单阳家庭的流行病学评价指标主要包括单阳配偶HIV 感染率和抗体阳转率。单阳配偶HIV 感染率(或称双阳率) 是指经检测发现单阳配偶HIV 抗体为阳性的家庭数占检测前所有单阳家庭数的比例^〔5〕。单阳配偶的抗体阳转率是指某段时间内单阳配偶HIV 抗体发生阳转的频率，属于发病密度指标，需要在队列随访的基础上获得; 抗体阳转是指最近1 次抗体检测阴性的单阳配偶第1 次确认试验阳性，并把阴阳 2 次检测时间的中点作为抗体阳转的时间^〔6〕。

有研究结果表明，发展中国家HIV 感染者固定性伴(主要为配偶) 的HIV 感染率为28% ～ 46%，高于发达国家的10% ～23%^〔7〕，可能与采用的方法、流行的病毒株、疫情的流行水平、 性行为方式等不同有关。李林等^〔8〕研究表明，中国中部地区有稳定婚姻的单阳家庭中，单阳配偶HIV 感染率较低，仅为 11.1%; 但乔晓春等^〔9〕研究表明，山西省单阳配偶HIV 感染率高达30.4%，这种感染率上的较大差异可能与初始单阳家庭的确定有关，时间越提前，配偶阳转者就越多。

国外研究表明，在印度、非洲尤其是次撒哈拉地区艾滋病疫情以性传播为主，单阳配偶的抗体阳转率多在1.2/100 人年～ 25.0/100人年^〔10〕。印度普纳单阳家庭队列的安全套使用率高、 STD感染率低和先证者CD⁴⁺ T淋巴细胞计数高，抗体阳转率仅为1.22/100 人年，明显低于非洲的研究结果^〔11〕; 但在南印度最新研究发现，当地单阳配偶的血清阳转率高达6.52/100 人年^〔12〕。提示研究背景、研究对象行为学和生物学特点不同，单阳配偶的血清阳转率变异较大。国内关于单阳家庭的队列研究不多，特点是小样本量、短时间随访。毛宇嵘等^〔13〕对新疆伊宁市参与婚检的单阳家庭进行随访发现，HIV 抗体平均阳转时间为2.43 年，血清抗体阳转率为32.49/100 人年，高于国外报道的原因可能与调查样本量小、随机效应偏大等有关。

国外有研究认为，单阳家庭夫妻间经性传播 HIV 男传女的概率高于女传男的概率^〔5〕，这可能与精液中 HIV 浓度高于阴道分泌物中浓度有关^〔14〕，也可能与男女性生殖器生理解剖的差异使女性较男性接触病毒面积大且接触时间长有关。有研究表明，高效抗逆转录病毒治疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART) 可以明显降低男女感染者血浆病毒载量，但＞ 10%的男性感染者精液中仍持续存在可检测的HIV^〔15〕，这可能与HIV 男传女的概率较高有关。但 Brandon 等^〔4〕对18 项相关研究的汇总发现，仍有10 项研究中男女HIV 传播风险无差异。

精液和阴道、直肠分泌物中的病毒载量越高，先证者通过性接触传播给配偶的风险就越大。由于先证者血浆相对容易获得，因此实际研究中多采用血浆病毒载量 (plasma viral load，PVL) 进行分析。有研究表明，PVL 是单阳家庭夫妻间经性传播HIV 的独立危险因素^〔16〕。先证者PVL ＞ 105 拷贝/mL 时阴性配偶发生血清阳转的风险较高(OR = 1.82)^〔17〕，当先证者PVL ＜ 3 500 拷贝/mL 时病毒的传播率较低^〔18〕。Gray 等^〔1〕在乌干达的研究发现，PVL 与每次性行为传播HIV 的概率呈正比，单阳家庭每次性行为传播HIV 概率从先证者PVL ＜ 1 700 拷贝/mL 时的0.000 1 增加到PVL ＞ 38 500 拷贝/mL 时的0.002 3。

在不使用安全套情况下，性行为频次反映了暴露于先证者精液或阴道HIV 分泌物的频率。国外有研究表明，每次无保护性交传播HIV 的概率为0.9‰ ～ 1.7‰^〔4〕，即每1 000 次无保护性交就有1 ～ 2 人感染 HIV; 国内研究表明，性生活次数≥3 次是单阳家庭阳转的危险因素^〔8〕。因此，性行为频率越高，暴露机会越大，感染HIV 的可能性也越大。有关无保护性肛交、口交的性行为方式是否影响单阳家庭夫妻性传播，说法尚不统一^〔4〕，但无论采用哪种性行为方式，采取保护措施(如使用安全套) 均为夫妻间经性传播HIV 的保护因素。

Malamba 等^〔19〕在乌干达的病例对照研究中报道发生阳转的单阳家庭现患或过去6 个月有过STD 病史的比例是没有阳转的2.2 倍 (OR = 2.2) ，但Kimberly 等^〔20〕经Meta 分析的OR 值甚至达到 6.0。还有研究表明，先证者或其配偶感染STD，特别是感染能够引起生殖道溃疡病变的病毒或细菌(如单纯疱疹病毒，HSV-2) ，会增加单阳配偶HIV 抗体阳转风险。Chen 等^〔21〕 研究表明，夫妻一方感染与双方均未感染HSV-2 的男性和女性阴性配偶发生抗体阳转的OR 值分别为6.97 和4.62，这可能与合并STD 的HIV 感染者生殖道分泌物中病毒浓度高于未患STD 者有关^〔22〕，也可能与STD 患者生殖系黏膜常有破损和炎症，靶细胞CD⁴⁺ 淋巴细胞易在此浸润为HIV 入侵提供有利条件有关^〔23〕。

Kimberly 等^〔20〕对异性性传播传染力的 Meta 分析结果表明，先证者处于急性感染期和艾滋病期将 HIV 传播给配偶的概率分别是无症状感染期的2.5 和1.9 倍。艾滋病相关综合期和艾滋病期患者HIV 传播率为 23.8%，明显高于HIV 长期携带者^〔24〕。先证者在感染后的 2.5 个月中将HIV 传播给阴性配偶的风险是已确证感染多年 HIV 感染者的12 倍，与数学模型估计的HIV 急性感染期传播效率较无症状期高8 ～ 10 倍的结果相近^〔4〕。因此，先证者病程的始末阶段较无症状期对单阳配偶抗体阳转的贡献大。 HIV-1 感染的自然史中，急性感染期和艾滋病期血液中存在高滴度的游离病毒^〔17〕，且急性感染期和感染晚期患者生殖道分泌物中病毒载量较高^〔25〕，可能是造成这2 期患者具有较强传染性的原因。

除上述提到的影响因素外，还有许多因素是夫妻间经性传播HIV 的影响因素。有研究表明，男性包皮环切被认为是男性感染HIV 的保护因素，可减少56%的男性感染HIV(RR = 0.44)^〔26〕。还有研究表明，CD⁴⁺ T 淋巴细胞计数反映了先证者自身的免疫状态和HIV 活跃程度，其计数越低，说明先证者免疫力越差，病毒复制程度越活跃，传播给阴性配偶的概率就越高^〔9〕。生育愿望的强烈程度可能决定了单阳家庭是否愿意冒HIV 水平和垂直传播的风险参与无保护性行为^〔27〕。多性伴可能会潜在地加速和增加HIV 在夫妻间的传播^〔4〕，一方面由于HIV 在急性感染期的传播危险较大，一旦HIV 双阴夫妻任意一方因存在多性伴而新发HIV 感染，就可能会迅速传播给其固定配偶; 另一方面由于多性伴者患STD 的机会较高，而HIV 与STD 共感染是夫妻间HIV 性传播的危险因素。

ART 对HIV 感染者的意义在于提高CD⁴⁺ T 淋巴细胞计数和降低 PVL 以改善其生活质量，并进而减少夫妻间HIV 水平传播和减少母婴垂直传播。Suzanna 等^〔28〕对11 项随访研究进行Meta 分析显示，先证者参与ART，单阳家庭中的抗体阳转率为0.46/100 人年; 按PVL 分层分析结果表明，当先证者PVL ＜ 400 拷贝/mL 时，有过ART 史单阳家庭较未进行ART 单阳家庭的阳转率由0.16/100 人年降低至0.00/100 人年，提示在 PVL 较低时继续进行ART，会使本来较低的传播概率降至更低。有研究结果表明，进行HAART 前后可使单阳家庭中阴性配偶患病率从10.3% 降低至1.9%，广泛对先证者进行 HAART 可减少80% 单阳家庭的阴性配偶发生家庭内性传播^〔29〕。在有生育意愿的单阳家庭中，对病人进行积极的 HAART 以抑制病毒复制至无法检出时及垂直感染率很低(1/ 68) 的情况下将不会出现夫妻间水平传播^〔30〕。但上述结果并不能证明HAART 可完全阻断HIV 性传播，因为治疗带来的耐药性问题日益普遍，且即使经过有效ART，仍有一成的男性精液中可检测出病毒。

坚持使用安全套是降低夫妻间经性传播 HIV 的有效方法之一。有研究表明，配偶发生血清抗体阳转的单阳家庭安全套使用率低于未阳转的家庭，从未使用安全套者的HIV 抗体阳转率是坚持使用者的2.8 倍^〔17〕。Weller 等^〔31〕对安全套在减少单阳家庭性传播效果的综述中认为，经常使用安全套组HIV 阳转率为1.14/100 人年，而对于随访时间长、先证者主要为输血感染的单阳家庭从未使用安全套的阳转率为5.75/100 人年。

HIV 咨询有助于提高艾滋病知识知晓率，减少高危行为; HIV 检测可以发现感染者，及时采取干预措施预防夫妻间水平传播，如果感染者是育龄妇女，还可以阻断母婴垂直传播。有研究发现，HIV 检测咨询能显著提高单阳家庭安全套的使用率，并可相对降低阴性配偶的血清阳转率^〔32〕。Mark 等^〔33〕对感染者高危性行为的Meta 分析结果表明，知晓自己HIV 感染状态者较不知晓自己感染者无保护性阴道交或肛交减少了60%; 在知晓自己感染状态前后，HIV 感染者无保护性阴道交或肛交减少了37%，提示感染者在知晓自己的感染状况后减少了危险性行为，更愿意采取措施保护阴性配偶免受感染。Simbayi 等^〔34〕研究结果表明，感染者向配偶隐瞒检测结果会增加高危性行为的发生，进而提高夫妻间性传播率; 反之，如果进行性伴告知或感染者主动告知配偶其检测结果，则夫妻更易采取措施(如使用安全套、禁欲等) 保护阴性一方免受感染。Kumarasamy 等^〔12〕多因素分析结果表明，进行性伴告知的单阳家庭，其阴性配偶血清阳转率仅为隐瞒自己感染状况先证者家庭的18%。

对于已经感染HIV 者，治疗STD 以减少生殖道的溃疡或炎症能够降低其作为传染源的传染能力; 对于未感染HIV 者，治疗STD 能减少其HIV 易感性^〔17〕。尽管感染单纯性疱疹HSV-2 型病毒会使一般人群感染HIV 的风险增加2 ～ 3 倍，但是临床随机对照研究结果表明，经过阿昔洛韦治疗使生殖道溃疡减少47%时，HIV 发病率与对照组比较并无差别^〔35〕，可能与对STD 的正向治疗未超越其他HIV 危险因素的作用^〔18〕有关，提示必须同时加强其他干预措施的作用。

对单阳家庭夫妻间性传播的干预，不能过分地倚重某种干预措施，要强调多种方法综合运用。 ART 在高效抑制HIV 的同时，可能导致某些人群不安全性行为的发生，而这些性行为的影响可能会抵消甚至超过ART 对 HIV 传播的阻断作用^〔18〕; 此外，ART 不能消除生殖道HIV 病毒的分泌; 广泛的ART 还会使产生耐药性问题日益突出。因此，在实施干预措施时，最重要的是要从减少不安全性行为入手，并同时进行ART^〔29〕。从具体实施来讲，要在规范的ART 基础上强调将个体干预和配偶双方宣传教育相结合，开展安全套的使用宣传和培训以提高使用率; 积极治疗STD 和开展 HIV 检测咨询，鼓励性伴告知; 扩展检测咨询服务范围，对有生育愿望的单阳家庭进行生育指导，完善社会支持网络等。

由于各国国情不同，单阳家庭的研究进展和侧重也有所差异。例如，与国外比较，中国男性包皮环切率和病毒载量检测率较低，HSV-2 检测较少，但CD⁴⁺ T 细胞计数以及患淋病、梅毒等STD 的检测率相对较高，ART 和安全套的发放等干预工作开展较多，因此对于夫妻间性传播的影响因素的研究可能不同。此外，与国外研究相比，中国针对单阳家庭夫妻间性传播的研究不多，大样本量、长时间的随访研究更少，因此，关注单阳家庭性传播问题是亟待解决的公共卫生问题。 另外，按照先证者感染途径不同，可把中国单阳家庭分为采供血感染和吸毒感染两类(性传播相对较少) ，这2 类人群各自夫妻间性传播状况如何、传播概率及影响因素有无差异等是有待深入研究的问题。目前，因采供血形成的单阳家庭国内某些省份已经建立了随访队列，后续的研究工作期待能完善中国单阳家庭夫妻间性传播方面的信息。