今年是世界艾滋病流行以来的第30 个年头，全球艾滋病流行与防治形势都发生了巨大的变化。自上世纪九十年代中期高效联合抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART) 技术应用以来^〔1〕，成千上万的艾滋病病人得到有效治疗，特别是近5 年，抗病毒治疗药物在发展中国家广泛使用，治疗病人数目迅速增长，2007-2009 年2 年间，全球接受抗病毒治疗的病人数几乎翻倍，达到约525 万人^〔2〕，病人的生命得以延长，艾滋病引发的相关死亡大幅度下降。不仅如此，抗病毒治疗药物在预防和减少新发感染方面的作用也越来越受到重视，并得到广泛应用。

今年也是中国“十二五”规划的开局之年，在全面总结 “十一五”艾滋病防治工作成效的同时，针对防治工作面临的新形势、新问题，制定新的防治策略和新的防治规划。本文就当前我国艾滋病疫情出现的新特征、防治工作面临的新形势、 国际艾滋病研究新进展，以及未来几年我国艾滋病防治策略作一介绍。

以艾滋病感染者/病人总数代表的艾滋病总体疫情依然呈上升趋势，但每年新发艾滋病感染人数有所控制并稳定在相对较低的水平。比较2005 年以来每2 年一次的4 次艾滋病疫情估计数来看，我国存活的艾滋病感染者/病人总数在 2005-2011 年间隔年分别是65 万人、70 万人、74 万人和78 万人^〔3〕，呈现出不断增加的趋势。但是，每年发生的HIV 新发感染人数则分别是7.0 万人、5.0 万人、4.8 万人和4.8 万人^〔3〕。

多年累积的艾滋病感染者总人数已经达到了一定的规模，相当数量的感染者在经历数年的疾病进展后开始陆续进入发病期，使得存活的感染者/病人总数中临床期或晚期艾滋病病人的比例逐渐增多，死亡人数增加。无论是实际报告艾滋病死亡数，还是估计的艾滋病死亡数，近年来均呈现上升趋势。在2005-2011 年4 次疫情估计中，艾滋病病人数分别为 7.5 万、8.5 万、10.5 万和15.4 万，占存活感染者/病人总数的比例由2005 年的11.5%、2007 年的12.1%，2009 年的 14.2%上升为2011 年的19.7%。由于艾滋病病人数的增加，艾滋病死亡人数也呈现上升趋势，由2005 年的2.5 万，上升到2011 年的2.8 万^〔3〕。

随着疫情的发展，艾滋病传播方式在继续演变，经性途径传播作为我国艾滋病流行主要传播方式的优势仍在进一步扩大。在实际报告疫情中，经性途径传播的比例从2006 年的 33.1%，上升到2011 年1-9 月的75.2%，其中，同性传播比例从2006 年的2.5%上升到2011 年1-9 月的13.0%; 在估计的2011 年存活78 万艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，经性传播比例达到63.9%，比2009 年估计的59.0%增加了4.9 个百分点，其中异性传播从2009 年的占44.3% 上升为 46.5%，同性传播由2009 年的14.7% 上升为2011 年的 17.4%;在估计的当年新发生的艾滋病感染者中，经性传播也由2009 年的占75.7%上升到今年的81.6%，其中，经异性传播占52.2%，比2009 年的42.2%多10 个百分点^〔3〕。

全国艾滋病总体呈低流行、部分地区和重点人群疫情严重的现象仍然存在。目前，我国全人群艾滋病感染率为 0.058%，仍属于低水平流行国家。在全国31 个省、自治区和直辖市中，疫情估计数超过5 万人的省份有5 个，占全国估计感染者总数的60.0%; 5 千人以下的省份有12 个，占全国估计感染者总数的4.8%。从实际病例报告来看，全国31 个省 (自治区、直辖市) 均有疫情报告，截至2011 年9 月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人数超过万人的9 个省份报告人数占全国报告总数的约75%; 而累计报告数排在后7 位的省份合计报告数约占全国报告总数的1.2%。以区县为单位统计，全国有93.0%(2 869 /3 085) 的县(区) 报告了艾滋病病毒感染者或病人，累计报告感染者和病人数排名在前20 位的县 (区、市) 均分布在云南、广西、新疆、河南和四川等重点省份。 各类人群的艾滋病病毒感染率也差异较大，吸毒人群(特别是注射吸毒者) 艾滋病病毒感染率最高，有明显的地域差异，感染水平较高的仍集中在云南、新疆、四川、广西、贵州、广东等省份，如云南省红河州、广西梧州市和新疆伊犁州的吸毒者艾滋病病毒抗体阳性检出率均超过50%。大多数地区暗娼艾滋病病毒抗体阳性检出率仍处于较低水平，检出率超过 1%的暗娼监测点主要集中在云南、新疆、广西、四川、贵州5 省的局部吸毒较为严重的地区^〔3〕。

扩大检测策略在过去几年的有效实施取得了较好的效果。全国开展艾滋病检测人数由2006 年的约2 400 万人上升到2010 年的6 446 万人，2011 年1-9 月份检测了5 878 万人。每年新检测发现的艾滋病感染者/病人数由2006 年的 44 070 人上升到2010 年的64 108 人^〔3〕。最大限度地发现感染者对加强感染者管理、治疗病人、减少艾滋病进一步传播起到了积极作用。

艾滋病感染者和病人管理得到进一步加强。随访管理的感染者/病人也由2007 年的32.8%上升到2010 年的85.7%; 新报告艾滋病感染者的配偶艾滋病检测比例由2007 年的 24.7%上升到2010 年的78.1%; 感染者CD4 检测比例也由 2007 年的45.3%上升到2010 年的60.5%^〔4〕。

各项预防干预措施在逐步增加覆盖面。美沙酮维持治疗在2004 年和2005 年试点总结经验的基础上，于2006 年在全国大范围推广，截至2010 年底全国开设门诊701 家，累计治疗吸毒者约30 万人，门诊治疗病人艾滋病新发感染率由 2006 的平均0.95%下降到2010 年的平均0.42%。针对卖淫妇女的干预覆盖面在逐渐增加，报告每次性交易均使用安全套的比例由2006 年的41.4%上升到2010 年的67.8%，而暗娼中艾滋病感染率由2006 年平均0.8%下降到2010 年平均 0.3%^〔3〕。

为拯救病人生命的抗病毒治疗措施，在过去几年得到了进一步加强。我国从2003 年开始启动抗病毒治疗工作，当年新增加抗病毒治疗人数在过去5 年以每年递增30% ～ 40% 的速度稳步推进，截至2011 年9 月底，全国累计133 524 例成年艾滋病病人接受了抗病毒治疗，正在接受治疗106 593 例，其中服用二线药物的有12 608 例。抗病毒治疗使得全国艾滋病病死率下降63.9%^〔5〕。

尽管我们取得了很大的进展，但防治工作依然面临着诸多严峻挑战^〔4〕。一是感染者发现晚。在当年新发现的感染者/病人中，第一次发现就是晚期艾滋病病人占当年新发现的感染者总数的20% ～ 25%，而在新发现的感染者中，立即对其配偶做艾滋病检测，配偶已经感染的比例高达44% ～ 52%。二是感染者的CD4 检测比例低、及时性差，使得以 CD4 水平为判断标准的抗病毒治疗难以实施。三是病人抗病毒治疗晚，以及抗病毒治疗推进速度赶不上艾滋病疫情发展速度，使得艾滋病死亡人数逐年上升。这些都是目前进一步推动我国艾滋病防治工作的主要瓶颈问题。

近年来，抗病毒治疗在控制艾滋病流行中的作用受到日益重视，除了治疗患者延长生命、减少死亡外，还可用于暴露前和暴露后预防，在人群水平最大限度地减少传播率。由于健康教育和行为干预措施的长期预防效果有限，疫苗等生物医学预防干预措施尚未研发出来，越来越多的目光将预防 HIV 传播聚焦在抗病毒治疗上^〔6〕。实施抗病毒治疗后，病人血中的病毒载量下降，同时也降低了生殖道及其他组织的病毒载量。在艾滋病感染单阳家庭中，对配偶进行平均22.5 个月随访研究发现，当阳性一方的病毒载量低于1 500 拷贝/mL 时，阴性配偶无一被感染。对阳性方按照病毒载量水平分组，病毒载量越高的组，配偶感染风险也更大^〔7〕。非洲的一项研究显示，阳性患者抗病毒治疗可以使阴性配偶感染率减少 92%^〔8〕。更多研究证实，在规模性抗病毒治疗的地区，随着抗病毒治疗覆盖率上升，更多、更有效的治疗，通过控制患者病毒血症，降低人群病毒载量水平，使人群中具有传染性的传染源大幅度减少，可以使社区新发感染率降低^{〔9, 10, 11〕}。

抗病毒治疗药物还可以进行暴露前和暴露后预防。随机对照研究结果显示: 在男同性恋人群，服用替诺福韦(TDF) 和恩曲他滨(FTC) 组与安慰剂组相比，降低了41%的HIV 感染风险;^〔12〕TDF 阴道胶囊的使用，可以减少39% 的妇女感染 HIV^〔13〕。

抗病毒治疗也符合成本效益。由于有效的抗病毒治疗明显降低了病死率及机会性感染的发病率^〔14〕，患者住院率降低，明显地节省了卫生资源。例如，加拿大的一项研究显示，人均治疗费用为5 万美元/年(包括抗病毒治疗药品及其他药品、住院费、就诊费及实验室检测费等) ，接受治疗人数从 50%增加到75% 时，经过30 年的治疗，可净节省约9 亿美元^〔15〕。世界卫生组织的研究显示，假设每年对社区进行一次 HIV 检测，并对阳性者直接启动抗病毒治疗，到2016 年以前，可以把病死率降低到1 /1000 人年; 如果在10 年之内全面实施该策略，该地区发病率降低95%; 在50 年以内将发病率减少到＜ 1%^〔16〕。

2010 年UNAIDS 在全球范围内发起应对艾滋病治疗的新模式，即治疗2.0 策略(Treatment 2.0) ，其基本内容是通过降低药物价格、简化和优化治疗方案，减少卫生机构负担，改善患者生活质量，实现降低病死率及新发感染率。通过实施治疗2.0 策略，希望到2025 年之前，全球减少约1000 万HIV 相关死亡，并减少约100 万/年新感染的发生^〔17〕。

针对当前我国艾滋病防治面临的问题，国务院在2010 年底制定下发了“国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知”，其核心内容概括起来简称为“五扩大、六加强”，即扩大宣传教育覆盖面、扩大监测检测覆盖面、扩大预防母婴传播覆盖面、扩大综合干预覆盖面、扩大抗病毒治疗覆盖面，加强血液管理、加强医疗保障、加强关怀救助、加强权益保护、加强组织领导、加强防治队伍建设。这是指导我国未来五年甚至十年艾滋病防治工作的重要政策文件。为全面贯彻落实《通知》精神，在已经取得防治工作进展的基础上进一步把我国艾滋病防治向纵深推进，国家正在制定第三个防治艾滋病规划，要求到2015 年，将艾滋病新发感染下降25%，艾滋病病死率下降30%。

应对国际社会提出的治疗2.0 方案，未来需要积极探索更符合中国国情、简单有效的治疗策略，包括: 进一步扩大治疗覆盖率，特别是静脉吸毒人群、男同性恋者、性工作者等人群中全面实施抗病毒治疗还存在需要克服很多困难，需要我们寻求更加可行及有效的方法; 优化和简化现有的抗病毒治疗方案，考虑到药物毒副反应、合并乙型肝炎等因素，今后会有更多一线治疗患者使用TDF; 进一步加强和改善实验室检测，并与临床治疗工作相结合，为提高治疗效果提供保障; 积极实施治疗作为预防策略，特别是治疗阳性配偶减少家庭内传播。

2010 年，为了确实推动扩大检测、扩大治疗，我们利用过去几年检测发现艾滋病感染者人数、存活感染者/病人数以及治疗病人数等信息，建立数学模型，预测各省、自治区和直辖市2011 年可能检测发现的感染者人数、应该新增加的抗病毒治疗人数，并作为各地防治工作的目标。从2011 年1-10 月份的进展来看，扩大检测发现感染者人数基本接近预测的序时进度，新增治疗感染者人数略低于序时进度。总体来说，通过设定这个指标，并每月通报进展情况，还是对检测发现感染者、更多地治疗病人起到了推动作用。

“十二五”期间，国家科技重大专项在艾滋病领域也设立了若干项旨在降低发病率、降低死亡率的重大课题。这些重大专项课题的实施，也将为科学防治艾滋病起到重要的推动作用。