高血压是心脑血管疾病严重事件最重要的危险因素,也已成为影响人群健康的主要公共卫生问题。为探讨社区高血压管理模式和效果,从2006年开始,四川省双流县东升社区作为成都地区的社区高血压管理示范点,对辖区内的高血压患者进行为期3年的社区综合管理工作,现将管理效果报告如下。

选择2006年7月-2007年7月在双流县东升社区建立居民健康档案的1 138例高血压患者纳入社区管理,并对其中786例患者进行规范管理。

由社区医生对高血压患者建立高血压患者管理卡,按照高血压患者的血压水平、危险因素、生活方式对患者作风险性评估,并制定个体化的干预措施方案。按高血压分级管理的要求,定期监测血压、危险因素、临床治疗情况。

(1)由社区医生对患者进行健康教育,发放健康教育宣传材料、健康处方。(2)针对患者,定期由专家进行健康知识专题讲座。(3)面对面具体指导患者正确使用血压计、食盐的控制、服药的方法和时间、食物的控制和运动的选择。

示范社区运用深圳罡正软件公司的罡正社区卫生服务管理信息系统(BDCC CHIS 3.0)软件管理患者档案信息,对筛查出的确诊高血压患者建立专项档案(包括健康档案和管理卡),按照患者血压水平分级管理:1级高血压患者至少3个月随访1次;2级高血压患者至少2个月随访 1次;3级高血压患者至少每月随访1次。随访管理内容包括血压监测、健康行为改变、药物治疗、定期化验检查等。

按照《中国高血压防治指南2005》高血压的诊断标准^〔1〕:在未服用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP) ≥140 mm Hg (1 mm Hg=1.133 3 k Pa)和或舒张压(DBP)≥ 90 mm Hg。其中1级SBP 140~159 mm Hg,DBP 90~99 mm Hg;2级SBP 160~179 mm Hg,DBP 100~109 mm Hg;3级 SBP≥180 mm Hg,DBP≥110 mm Hg。血压正常,但患者既往有高血压病史且正在服用降压药的。

规范管理:指在社区卫生服务中心建立管理卡,每年> 4次面对面随访。规范管理率(%)=规范管理高血压患者的人数/高血压患者建档数× 100%。血压控制率:指所有高血压患者中个体血压控制水平为"优良"或为"尚可"所占的比例。按照患者全年血压控制情况,可分为优良、尚可和不良3个等级,优良:1年内3/4以上时间(＞9月)血压记录在140/90 mm Hg (老年人收缩压150 mm Hg)以下;尚可:1年内 1/2以上时间(>6月)血压记录在140/90 mm Hg (老年人收缩压150 mm Hg)以下;不良:1年内1/2以下时间(＜ 6月)血压记录在140/90 mm Hg (老年人收缩压150 mm Hg)以下。

数据以x± s表示,用PEMS 3.2进行统计分析,计量资料采用配对t检验,计数资料采用χ²检验。

2006年7月-2009年8月,社区通过建立居民健康档案登记管理高血压患者,累记管理高血压患者 1 138例,其中对786例患者进行了规范化管理。786例患者中,男性346例,女性440例,平均年龄(66.18 ± 9.47)岁,60~69岁326例(42.48%),＞ 70岁292例(37.15%)。离退休人员425例(54.07%),家务及无业人员161例(20.48%)。

2006-2007年,新建高血压患者登记档案204例,仅对32例患者进行了规范化管理,规范化管理率为15.69%(32/204);2007-2008年,患者规范化管理率为58.92%(142/241);2008-2009年间,患者规范化管理率为88.31%(612/693)。3年随访管理中,对进行规范管理患者的血压控制情况,按照血压控制标准分析,2006-2007年,管理患者的血压控制率为75%(24/32);2007- 2008年,管理患者的血压控制率为45.77%(65/142);2008-2009年,管理患者的血压控制率为79.90%(489/612)。3年期间,规范化管理患者786人,血压控制优良或尚可患者为578人,血压控制率为73.53%(578/786)。

通过综合管理 786例高血压患者的SBP和DBP,与管理前情况相比较,平均收缩压下降8.2 mm Hg,平均舒张压下降5.9 mm Hg,管理前后血压变化差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。

表 1

表 1 高血压患者管理前后血压分级情况

表 1 高血压患者管理前后血压分级情况

经3年的综合管理后,786例患者中,正常血压(120/80 mm Hg)和正常高值(＞ 120/80~140/90 mm Hg)的比例从32.32%增加到 39.06%(P ＜ 0.05),2级高血压患者的比例从18.44%下降至 12.77%(P ＜ 0.05),3级高血压患者比例也从6.87%降至 2.54%(P ＜ 0.05)。有10.05%的高血压患者从2、3级高血压水平转为正常血压(和正常高值)、1级水平。

心脑血管病已成为中国人首位死因,高血压是我国成人死亡的最主要疾病和危险因素,因此,采取以控制高血压为主的社区人群综合性干预措施,社区高血压分级管理是针对社区高血压患者的一项主要干预措施^〔2〕。社区管理高血压患者需要建立以人为本的防治理念,转变服务模式和变被动为主动服务。因服务观念的认识不到位,服务能力和水平尚不能满足患者的健康需求,再加上患者对社区卫生服务中心的认知度和认可度较低,致使患者的依从性较低,前期社区管理情况不甚理想,规范管理率仅为15.69%。随着工作的深入,社区医生服务理念发生改变,工作中更加强调主动性,更加人性化的服务,同时采取各项措施以提高社区医生的技能水平。通过3年的努力,患者的依从性明显提高,规范管理率逐年提高,到2009年达到88.31%,血压控制率达73.53%,与文献报道基本接近^〔3〕。历时3年,较高的规范化管理率和血压控制率表明,高血压社区管理模式发挥了应有的作用^〔4〕。控制高血压有效的办法是社区综合防治,社区高血压的综合防治节约卫生资源,符合成本效益原则,使慢性病管理变成一个持续、动态监测的管理模式^〔5〕。因此,社区综合管理是控制患者血压有效的工作模式,高血压分级管理是社区心脑血管病防治可行和有效的干预措施,值得推行^〔2〕。在中国,≥60岁老年人高血压发病率逐年上升,原发性高血压已成为老年人的常见病,患病率已经达到48.8%,与1991年比较增加了 16.5%^〔6〕。社区管理中,主要管理对象以≥69岁老年人为主,管理率较高,＜ 60岁人群的管理率则偏低^〔7〕。需要注意的是,＞ 35岁人群高血压患病率随年龄的升高而增加^〔8〕,35岁~和45岁组~管理覆盖率均较低,应采取有效措施加强对中年高血压患者的管理^〔5〕。