慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常见的慢性呼吸道疾病,患病率和病死率均较高,且近年来有增高趋势。由于吸烟、空气污染及儿时反复感染等因素,目前全球有6亿人患有COPD,预计到2020年,COPD将成为全球第3位致死病因^〔1〕。据2007年卫生部发表的中国城乡居民死亡的十大病因中,呼吸系统疾病(主要是COPD)位于城市人口死亡原因的第4位,农村人口死亡原因的第3位^〔1〕。由于COPD是危害我国人民健康的常见病,目前已被列为卫生部15年疾病防治规划(至2020年)的五大重点疾病之一^〔1〕。重庆市是中国西部重要工业城市,空气污染严重;既往COPD流行病学调查显示,其COPD患病率 12.78%^〔2〕,远远地超过中国7省市流行病学调查的COPD患病率8.2%^〔3〕。为了解目前重庆市COPD患病率及其危险因素,本研究于2007年12月-2008年1月选取重庆市部分城市社区进行了COPD横断面流行病学调查,结果报告如下。

采用多级整群随机抽样方法,对重庆市南岸区的南湖社区和裕华社区,按户籍登记抽样调查≥40岁、实际居住> 6个月常住人口2 133人(其中南湖社区1 027人,裕华社区1 106人)进行调查。肺功能检查和调查问卷合格者 2 024人,有效调查率为94.89%。

征得抽样居民知情同意后,分别进行问诊、体格检查,填写流行病学调查问卷,然后进行肺功能检查,筛选其中1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(FVC)＜ 70%的呼吸气流受限者,进一步进行支气管舒张试验、X线胸片和心电图。流行病学调查采用修订后的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》委员会编制的阻塞性肺疾病负担研究(BOLD)的流行病学调查问卷^〔4〕。主要内容包括:基本信息、呼吸道症状、体格检查、治疗情况、生命质量评估、肺功能测定、胸片和心电图。参照中国卫生部妇幼保健与社区卫生司《社区卫生诊断技术手册》编制《重庆市COPD流行病学调查手册》。所有调查员和肺功能检查技术人员均经过统一的培训和预调查。然后通知抽样居民分期到所居住社区的社区卫生站进行问卷调查、体检、进行肺功能和心电图检查,并在附近医院拍摄胸片。所有仪器使用前均进行调试和校正,肺功能检查采用科时迈肺功能仪(意大利COSMED公司)。每个社区的调查均在1个月时间内完成。

(1) COPD诊断标准:依据慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)2006年版GOLD诊断标准^〔5〕,即吸入沙丁胺醇400 μg后,FEV1/FVC ＜ 70%,并除外其他疾病者,诊断为COPD。根据GOLD标准将COPD分为4级,即吸入沙丁胺醇400 μg后,Ⅰ级:FEV1≥80%的预计值;Ⅱ级: 50%≤FEV1 ＜ 80%预计值;Ⅲ级:30%≤FEV1 ＜ 50%预计值; Ⅳ级:FEV1 ＜ 30%预计值。(2)吸烟:一生中吸烟> 6个月或吸烟超过100支定义为吸烟,否则为不吸烟;调查时已经戒烟 > 6个月定义为曾经吸烟,否则为现吸烟;每天吸烟包数乘以吸烟年数为吸烟指数^〔6〕。

采用Excel 2003数据库输入数据,进行复查和逻辑核对,采用SPSS 15.0软件进行统计分析;计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ²进行组间比较;采用多因素 logistic回归分析COPD危险因素,计算相对危险度(OR)和 95% CI;P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 024人中,南湖社区973人,裕华社区 1 051人。其中男性792人,占39.1%,女性1 232人,占 60.9%,均为汉族,年龄40~94岁,平均(59.4 ± 11.3)岁。现在吸烟者530人(26.2%);曾经吸烟者213人(10.5%);吸烟率为36.7%(743/2 024);男性为85.2%(675/792)、女性吸烟率5.5%(68/1 232);吸烟指数为(9.0 ± 16.5)包年。 743名吸烟者中,曾接受医务人员劝导戒烟者仅29.3% (218/743),接受劝导并戒烟者仅22.5%(167/743),使用过药物戒烟者仅6人,参加过戒烟项目者仅12人。体质指数 (BMI)平均为(23.8 ± 6.2) kg/m²。

2 024人中,肺功能检查FEV1/FVC ＜ 70%者共200例;其中吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC≥70%者48例;诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)160例,患病率为7.9% (160/2 024);其中南湖社区患病率为7.5%(73/973),裕华社区患病率为8.3%(87/1 051),差异无统计学意义 (χ²=0.417,P=0.518)。按GOLD分级标准,160例COPD中,Ⅰ级26例,占16.25%;Ⅱ级84例,占52.50%;Ⅲ级32例,占20.0%;Ⅳ级10例,占6.25%;未分级(包括不适宜做肺功能者以及未完成肺功能和支气管舒张试验者)8例,占 5.0%。

(1)性别及年龄:男性患病率为15.5%(123/792),女性患病率为3.0%(37/1 232),不同性别间差异有统计学意义(χ²=103.915,P ＜ 0.001)。男女性患者之比为3.3:1。40岁~患病率为1.7%(6/347),50岁~为4.4%(36/822),60岁~为11.1%(46/415),≥70岁为16.4%(72/440)。男女性患病率及总患病率均随年龄增加而增加,差异均有统计学意义(趋势χ_男²=71.645,χ_女²=11.015,χ2总=78.582,均P ＜ 0.01)。(2)受教育程度:受教育程度低者患病率较高(趋势χ²=19.109,P ＜ 0.001);其中未上学者以及小学教育程度者患病率分别为12.5% (15/120)和13.9%(52/374);初中、高中、大专与大学以上以及未分类人群患病率分别为6.5%(52/794)、5.1%(27/ 532)、10.0%(13/130)、1.4%(1/74)。(3)体质指数(BMI): BMI越低,COPD患病率越高(趋势χ²=12.967,P ＜ 0.001),BMI ＜ 18.5 kg/m²者患病率最高,达14.8%(13/88),BMI为 18.5~23.9者为9.2%(100/1 083)、24~27.9者为5.6% (37/656)。(4)吸烟:不吸烟人群COPD患病率为3.3% (42/1 281),吸烟人群为15.9%(118/743);现在吸烟者为 13.0%(69/530),曾经吸烟者COPD患病率较高,为23.0% (49/213)。在COPD患者中,吸烟者占73.8%(118/160)。吸烟指数越高,COPD患病率亦高(趋势χ²=122.051,P ＜ 0.001)。其中吸烟指数≥40包年的患病率最高,为 28.8%(36/125),吸烟指数1~9、10~19、20~29、30~39包年,患病率分别为13.7%(25/183)、9.2%(14/152)、18.5% (23/124)、13.2%(20/151);吸烟指数不详者8人,无患病者。(5)14岁以前咳嗽史:14岁以前经常咳嗽者COPD患病率为20.8%(22/106),有时咳嗽者为11.6%(13/112),很少咳嗽者为6.8%(122/1798),差异有统计学意义(趋势χ²= 29.026,P ＜ 0.001)。(6)经常下厨:经常下厨者COPD患病率为6.7%,不经常下厨者COPD患病率为13.4%,差异有统计学意义(χ²=18.731,P ＜ 0.001)。(7)使用煤或生物燃料: 5年前使用煤或生物燃料烹饪1 686人,其中有通风装置者,COPD患病率为6.2%(52/842),无通风装置者为9.0%(76/ 844),差异有统计学意义(χ²=4.808,P=0.028)。(8)其他因素:暴露于职业粉尘、气体及烟雾者COPD患病率为 8.7%,高于无职业因素暴露人群的COPD患病率6.7%,差异无统计学意义(P=0.108)。父母亲、兄弟姐妹有无呼吸道疾病,有无呼吸疾病家族史,其COPD患病率差异均无统计学意义。家庭经济条件、厨房有无通风设备、厨房通风状况、厨房是否与客厅分开、有无烤火取暖、近5年是否主要采用天然气烹饪,其COPD患病率差异均无统计学意义(均P ＞ 0.05)。

表 1

表 1 重庆市城市社区COPD 患病影响因素分析

表 1 重庆市城市社区COPD 患病影响因素分析

将以上各因素进行多因素logistic回归分析(逐步法),结果显示,社区、教育程度、经常下厨、职业粉尘暴露、呼吸疾病家族史、家庭经济条件、厨房有无通风设备、厨房是否与客厅分开、有无烤火取暖、近5年是否主要采用天然气烹饪等差异无统计学意义,未进入最后模型;男性、高龄、低体质指数、有吸烟史、吸烟指数高、14岁以前经常咳嗽史、采用煤或生物燃料烹饪时无通风设备是COPD的主要危险因素,OR值均> 1,差异均有统计学意义(均 P ＜ 0.01)。

表 2

表 2 重庆城市社区慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道症状、病史及肺功能比较

表 2 重庆城市社区慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道症状、病史及肺功能比较

选择 COPD常见的4种呼吸道主要症状进行比较,结果可见,至少有1种呼吸道症状的COPD患者为76.9%;无症状COPD患者为23.1%。按GOLD分级标准,COPD患者严重度分级越高,呼吸道症状越多(均P ＜ 0.05);COPD患者曾被诊断为气流受限疾病(肺气肿、哮喘、慢性支气管炎或COPD)者只占 58.8%(94/160);仅24.4%(39/160)曾经进行过肺功能检查。

本研究结果显示,重庆市南岸区城市社区≥40岁居民中,COPD患病率为7.9%,与2002-2004年全国流调结果 (城市人口COPD患病率7.8%)^〔2〕接近,略高于COPD亚太地区工作组应用模型估计的12个亚洲国家和地区30岁以上人群的COPD总体患病率6.3%^〔7〕。李琦等^〔2〕用同样方法,调查重庆市城市社区的同样年龄人群,COPD患病率为 12.78%,高于本次调查结果,可能与其所调查社区为重庆某工厂的老家属住宅区,居民大多为经济状况较差的工人有关。

吸烟是COPD发生和发展的最重要危险因素。本研究调查结果显示,重庆市城市社区≥40岁人群吸烟率36.7%、男性吸烟率85.2%、女性吸烟率5.5%,均高于国内全人群吸烟率35.8%、男性吸烟率66.0%及女性吸烟率3.08%^〔8〕。 COPD患者中吸烟者占73.8%,吸烟者COPD患病率15.9%,高于国内7省市COPD流调结果(分别为61.4%、 13.2%)^〔3〕。提示吸烟在COPD发病中具有极为重要的作用。调查743名吸烟者中,曾接受过医务人员劝导戒烟的仅占 29.3%,其中戒烟者仅占22.5%,使用过药物戒烟的仅6人,参加过戒烟项目的仅12人。所以,控烟、戒烟工作任重道远。

多因素logistic回归分析结果显示,除有吸烟史和吸烟指数高以外,男性、高龄、低体质指数、14岁以前经常咳嗽、采用煤或生物燃料烹饪时无通风设备是COPD重要的危险因素,与国内报道一致^{〔3, 9〕}。其中低体质指数影响COPD发病率,可能与由于营养不良和体重减少,机体抵抗力下降有关,而 COPD患者随病程延长和运动耐量下降,也会逐渐出现骨骼肌重量减轻和体重下降^〔10〕,但两者因果关系尚难确定,有待深入研究。文献表明,幼年时期有反复的呼吸道感染史与成年时肺功能下降及呼吸道症状有关^〔11〕。14岁以前经常咳嗽者,其COPD患病率(20.8%)明显高于14岁以前很少咳嗽者 (6.8%),提示少年时期反复的呼吸道感染在成年后COPD发病中起重要作用。采用煤或生物燃料烹饪无通风装置,COPD患病风险增加(OR=0.59,P=0.028),与国内外研究一致^{〔12, 13〕}。有无职业性暴露因素的差异无统计学意义,但前者COPD患病率为8.7%,高于后者COPD患病率6.7%。由于本次调查样本数不大,职业性暴露可能是一个被低估的 COPD的危险因素,有待于进一步研究。

低诊断率、低肺功能检查率是COPD患者普遍存在的问题^{〔3, 14〕}。本次调查的160例COPD,曾经被诊断为COPD等气流受限疾病者为58.8%,比李琦等^〔2〕4年前调查的9.3%明显增高,也高于全国COPD流调的35.1%^〔3〕,说明近几年的防治措施有了一定的成效。但是,重庆市COPD诊断仍存在严重不足。无症状的COPD患者占23.1%。提示仅靠症状诊断COPD是不恰当的,可导致漏诊。肺功能检查是目前判断气流受限重复性最好、最标准、最客观的指标,是诊断COPD和监测疾病进展的金标准,可早期发现无症状COPD。本研究调查的COPD患者中,仅24.4%曾经进行过肺功能检查,这与重庆市肺功能检查尚未普及,很多医生未认识到肺功能检查是早期诊断COPD的最好方法有关,也与居民缺乏医疗知识有关。无症状的COPD患者多分布在GOLD分级的Ⅰ级和 Ⅱ级,很多COPD患者直到具有明显症状时才就诊,此时病情多达GOLD分级的Ⅱ级和Ⅲ级,肺功能损害已不可完全逆转。早期诊断和治疗,尤其是戒烟,已经被证明可以预防COPD或延缓其发展。COPD的早期干预应包括:(1)为了能够早期诊断COPD,普及肺功能检查。对COPD高危人群如高龄(年龄 > 60岁)、重度吸烟(吸烟量> 20包年)、慢性咳嗽和咳痰、活动后气促、有职业粉尘接触史、儿童时期下呼吸道感染史、有 COPD家族史等进行肺功能筛查^〔15〕。(2)针对COPD危险因素进行干预。首先要进行控烟和戒烟;同时,还要防治呼吸道感染,尤其是儿童时期的呼吸道感染,对高危人群接种流感疫苗等;使用清洁燃料,减少室内外有害气体烟雾颗粒的污染;改善劳动场所和室内通风,减少室内空气污染;对早期(GOLDⅠ级、Ⅱ级) COPD患者进行药物干预研究;康复锻炼,增强体质;加强COPD患者的心理和社会支持等。

志谢本研究得到广州医学院呼吸病研究所冉丕鑫教授、周玉民博士,第三军医大学新桥医院呼吸病研究所王长征教授,重庆医科大学公共卫生学院王润华教授的指导,在此致谢。感谢参加调查的人员:宁敏曼、赵长婧、李静、顾俊菱、陈果、牟庆美、孙裕民、周华婷、刘洪艳、曾敏、王环、周小玲、王黎、王卉、王银银、韦静、刘文艺、张婷、卢潇潇、胡垚