20世纪80年代,健康城市行动作为一项综合干预框架 (integrated activity framework)^〔1〕在国际上被首倡,旨在联合政府部门、非政府组织和社区居民,共同应对城市中的健康议题。1986年欧洲30个城市自愿成为"城市健康促进计划"的试点。1994年以来,中国健康城市发展取得可喜成绩。城市的本质应理解为由健康人群、健康环境和健康社会有机结合的一个整体。健康城市是对传统经济发展模式的新变革,应成为中国城市发展的重要目标。要突破公共卫生思维局限,制定科学合理的标准,探索适合国情的推进体制,提供科技支撑,推动健康城市的深化和发展。

中国健康城市兴起之初,与国家卫生城市的创建活动 (1989年)相衔接。一般认为,1993年以前是健康城市发展、 探索和试点阶段^〔2〕,包括引入健康城市概念,与WHO合作进行培训等。1994年初,WHO与国家卫生部合作启动了北京市东城区和上海市嘉定区的健康城市项目试点工作。2002 年"非典"事件,是中国健康城市建设的一个重要促进点。

苏州是中国第一个向WHO正式申报的试点"健康城市 (2001年6月12日),率先制定了健康城市的第一批标准,从社区、单位、家庭等健康项目开始,建设中国特色的健康城市。 2008年被WHO授予"杰出健康城市奖"。截止2007年底,全国爱卫办共确定上海市、杭州市、苏州市、大连市、克拉玛依市、张家港市、北京市东城区、北京市西城区、上海市闵行区七宝镇、上海市金山区张堰镇10个市(区、镇)为第一批建设健康城市试点。2010年9月,以"健康与城市化"为主题的中国国际健康城市市长论坛于大连市召开,议题聚焦于城市化给人类健康带来的影响。世界卫生组织驻中国代表处斐雷博士表示,在应对城市化给健康带来的挑战时,一个城市应提高市民的健康素养,倡导和养成健康的生活方式;城市应不断评估市民的健康状况,并在城市规划与资源分配中以"人的健康为中心^〔3〕。

目前中国健康城市项目以软体项目为主,集中在健康服务、健康环境、健康社会、健康人群等方面。硬件建设少,易造成健康城市与城市规划建设不协调。许多完全不以健康为导向的城市规划所导致的健康问题,只能由软体项目进行事后弥补。健康城市建设的软体项目(活动、宣传、教育)容易实施,硬体项目(建筑、场地、距离) 则需要科学数据的支持才能规划和设计。

虽然每个城市都强调多部门合作,但健康城市发展仍然局限于完善城市公共卫生体系的范畴,把健康(和环境)问题作为主导实施的公共政策和公共行为的重要方面。健康城市的行动计划一般由城市爱卫会负责组织实施,建设健康城市主要是继承和发扬爱国卫生运动的传统工作脉络,在思维上限制了健康城市的发展。健康城市实质是为摈弃高消耗、高污染、高浪费、低生态效益和社会效益的传统工业生产方式对人类发展造成的严重危机,而提出的一种新的生存战略。

规模浩大的城市化已经对人类健康构成严重挑战,健康的影响因素已从单纯生物因素转向社会、环境综合因素和相关的技术研发和储备。城市不仅仅作为一个经济实体存在,而是一个人类生活、成长和愉悦生命的现实空间。2011年3月公布的《北京人健康指引》中,将每周至少3 次有氧运动作为健康北京人的一条标准,要满足全体北京人的健康,需要较大的平面空间。

中国城市化正以惊人的速度进行着,影响城市健康的因素也在不断变化,从最初的市容杂乱、环境恶化,到空气、水和土壤被严重污染、拙劣的垃圾处理和卫生设施、缺乏安全的饮用水,再到温室气体、气候变化、碳的高低等,其解决方案也更难以选择。城市的社会、经济和物理环境是决定城市居民健康的关键因素。城市健康的3类影响变量中,除传统的与医疗卫生有关的变量(HCV),如健康教育、计划免疫、疾病控制、卫生保健、卫生服务、卫生监督等之外,还有社会经济状况变量(sEV),如就业、收入、人口控制等和居住环境变量(LEV),如家居、供水、基础设施等。其后 2类变量要涉及工业、交通、劳动、教育、商业、公共设施、城市规划等众多领域。城市贫穷人群的健康比农村贫穷人群的健康还差,消除城市贫富差距也应该成为健康城市发展的内容。

在中国,健康城市建设已经不仅仅是创建国家卫生城市的发展和深化。健康城市发展应该越过公共卫生视野,把健康城市建设理解为以健康为终极指向的城市发展。健康城市建设,就是改善城市民生的题内之意和重要途径。积极发展健康城市,可以在拉动内需、转变城市经济发展方式方面取得意想不到的效果。现阶段中国健康城市的建设,首先要围绕人的生命全过程来展开,在城市规划、 建设、管理等各个方面都以人的健康为中心,形成健康人群、 健康环境和健康社会有机结合的健康城市^〔4〕。由于健康城市的收益难以在短期内显示,以及其显示方式的不完全利润化,因此,健康城市建设很容易受到城市短期行为的制约。健康城市建设是一个系统工程,其有效运行还有待于中国政治体制改革的进一步完善。

世界卫生组织并未给健康城市界定出一个充分量化、完全统一的国际标准,而仅提出了健康城市的原则性愿景。由于各城市的文化传统、人口特征、主要健康问题、经济社会发展水平等不会完全相同;城市的政府、 市场、非政府组织、公众之间的关系和治理模式也各有特点。 目前,国际上"健康城市"的标准包括12大类、300多项指标。 中国健康城市的指标制定要符合自身国情,2009年杭州市受全国爱卫办委托,制订出一套"国家健康城市"标准体系,包括环境、人群、服务、社会、政策、民意和特色等7项主体指标,50多项具体指标。中国的健康城市标准应该建立在科学的健康影响评估(health impact assessment)^〔5〕基础之上。健康城市不仅是一个目标,更是达到目标的一种途径。健康城市发展也不是每一种健康措施的简单相加,而是要充分考虑住房、教育、营养、休闲、娱乐、健康和医药照顾等各种政策和资源的开放性、交换性和可替代性。

以中国当前的情况看,健康城市的推进体制还应以政府为主导。如苏州市成立了建设健康城市领导小组,辅以健康服务、健康环境、健康社会、健康人群、宣传教育和督察等专业委员会^〔5〕。杭州健康城市的建设模式,强调坚持政府引导、社会参与。在健康城市建设中非政府组织也是非常重要,充分发挥非政府组织的积极作用,是中国健康城市建设推进体制方面值得探讨的一个内容。

健康城市本质上是开放的,开放的健康才有现实意义。在20世纪100年的时间里,占世界人口 15%的发达国家陆续实现了工业化支撑下的城市化,但留下了诸多人类健康的新问题和新挑战。发达国家和城市对全球人类新的健康问题负有历史责任。虽然现在发达国家和城市在应对健康新挑战方面取得了效果,但在一定程度上是由于制造业等不利于健康的产业及社会经济模式向发展中国家和城市大量转移的结果。对于全球来说,发达国家的健康城市运动对全球人类健康总体水平的影响有限,他们需要改变的是缺陷的经济和需求结构。目前在世界卫生组织框架下,各国城市相应开展了理论探讨、经验共享、政策协作和技术推动等交流与合作;但要应对新的快速城市化挑战,实现更高的健康目标,中国城市与发达国家城市还应该有更深入和实质性的交流与合作,比如:(1)更优惠条件下的知识与技术转让。 (2)帮助城市提升产业结构,减少对发达城市的经济依附。 (3)发达城市率先改变需求结构和社会经济发展模式,减少对发展中城市的"反溢出"效应^〔7〕。

要善于从人与环境的关系角度,捕捉和掌握推进健康城市发展关键转折点。当前全球变暖可能对健康产生重大影响,因此许多温室气体减排与低碳的制度安排均可能成为健康城市建设的关键变量。生态安全运动、生态文明活动、产业的生态转型、景观生态整合规划、公共交通、节能建筑等,都可以对健康城市建设产生至关重要的影响。在许多情况下,城市发展所面对的经济与社会等优先性问题可以用不损害健康的方式来解决;而符合这个原则的政策创新可能激活健康城市发展的非平衡状态,增大正反馈,减弱负反馈,为适时推进健康城市建设创造时机和条件。

健康城市实质上是一类社会运动,发展的重要原则是公众参与。(1)消费模式的变革。从经济源头上考量,人类的健康问题有2种不同性质:一种是处于贫穷状态的落后国家和地区,因为消费不足而产生的,属于传统的健康问题;另一种是处于富裕状态的国家和地区,因为过度消费而造成的,这类健康问题更多地发生在伴随工业化而出现的城市区域。中国正处于工业化和城市化快速发展的特殊历史阶段,城市的未来远景不应该是从贫穷的不健康走向过度消费的不健康,而是要明智地直接跨进较高水平的健康社会。①文明消费不应该把物质享受等同于社会进步而更多地消费。②对环境友好应该在尽可能减少资源消耗和污染排放的情况下,提升我们的生活质量。(2)健康的生活方式。 消费模式变革的实质,是要告别传统工业社会对物质至上的崇尚,建立一种面向阳光和健康的生活方式。健康的生活方式最直观地体现了健康城市在价值层面、物质层面和体制层面的多向度内容。①简约而适度要屏弃对物质资源的贪婪占有,要尽力满足基本生活需求而不是个人欲望,提倡以获得基本需求的满足为生活标准。反对物质享乐主义,追求适度富裕,重视可普遍化的生活。②新的生活质量观强调"手段俭朴,目标丰富"。物质欲望不应该成为人的唯一追求,生活的意义在于目标的多样性和精神世界的高度充实,在于物质的、 社会的和精神的综合生活质量和幸福价值^〔8〕。

在未来的城市化进程中,健康问题将会一直伴随着我们。 在这种情况下,健康城市可能是中国实现可持续城市化和经济社会又好又快发展的一个重要选项。