乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是严重危害人类健康的传染病,乙肝的负担研究除包括感染率、患病率和病死率等流行病学指标外,还应明确卫生经济学指标,这样才能全面评价此病给社会带来的负担。乙肝的经济负担分析,可以从社区人群和住院病人2个角度进行研究,其中对住院病人经济负担的研究可以作为基础,估算出整个目标人群的总经济负担。 本文针对乙肝病人的经济负担相关研究进行综述,旨在为乙肝病人的经济负担进行评价。

根据疾病经济负担研究方法,结合乙肝及其继发症的临床特征,参考卫生经济学中疾病经济负担的有关定义^{〔1, 2〕},乙肝病人的经济负担是指由于乙肝病毒(HBV)感染,包括急性或慢性感染以及由此引发的一系列临床表现,使得病人必须到医疗保健机构门诊就医或住院医治,并且造成相关劳动力损失,以及带来心理和精神痛苦损失等,所承受的经济损失总和。即从经济学的视角,研究乙肝所引起的社会经济损失和经济消耗,可为各类防治措施优化提供必需的参数,已经成为全球乙肝卫生经济学研究的热点^〔3〕。

直接经济负担包括直接医疗费用和直接非医疗费用2部分。直接医疗费用是指在卫生保健部门所消耗的各种费用,如门(急)诊挂号费,诊疗费,药品费,检查费,住院费,家庭病床治疗与护理费等;直接非医疗费用是指在寻求医疗服务过程中不得不发生的相关费用或消耗,如交通费,差旅费,因病增加的营养康复品费,以及雇佣陪护或因病请保姆照顾家庭所产生的各种费用等^〔4〕。 目前关于乙肝直接经济负担的计算方法主要有3种。

通过一定的医疗、保险费用系统,获取全国或地区的医疗总费用信息,按照一定的标准(如病例诊断)分配到患病人群(如乙肝)中。Yang等^〔5〕利用国家健康保险中报销的医疗费用资料库,依据诊断情况,估算韩国由急慢型乙肝产生的总费用。Hsieh等^〔6〕利用台湾地区健康保险公司数据库,根据各型肝炎报销和自费比例,得出各型乙肝病人直接医疗费用。该方法的优点是资料方便收集,节省人力物力和时间,缺点是无法估算非医疗费用。

把直接经济费用分成多个部分,每部分按一定方法或途径进行估算。该法可对人群医疗利用和费用作全面研究,并分析年龄、收入、性别等因素的影响,估算的准确性较高,但对资料的要求也相应较高,较为常用的是四步模型法。陈兴宝等^〔7〕在估算直接费用时:因肝病而造成的人均年直接医疗费=门诊次均医疗费×人均月就诊次数× 12+住院次均医疗费×人均年住院次数;因肝病所导致的人均年直接非医疗费=人均年营养保健品费+人均年交通费。

通过调查得到乙肝的均例直接费用,再结合该地区人口数、患病率等得到总患病人数,最后计算该地区由乙肝造成的总直接费用。Ong等^〔8〕通过调查新加坡国立大学医院2003年各型乙肝例均直接费用,再根据新加坡总人口数和各型乙肝患病率情况,推测新加坡2003年因乙肝造成的直接经济负担为1.61亿美元,其中慢性乙肝造成的直接经济负担最大,其次是乙肝肝硬化失代偿期。

乙肝病人因感染乙肝必须到医疗康复部门就诊或住院医治,从而造成社会和家庭目前及未来价值的损耗。主要包括:(1)因乙肝诊疗、过早死亡所损失的有效劳动力时间;(2)因乙肝导致个人工作能力降低而造成的有效劳动力时间损失;(3)因乙肝诊疗和陪护给家人或(和)陪护人员造成的有效劳动力时间损失。估算间接费用时,是将时间单位按照一定的经济标准折算为现行的货币单位,将时间单位转换成货币单位的方法很多,目前以下几种方法较为常用。

因病造成有效劳动力损失的时间单位,以某种间接方式为媒介,折算成现行的货币单位。常用的折算方法有:(1)用工资或市场劳动力价值,劳国琴等^〔9〕和Harbarth 等^〔10〕分别采用城镇居民日均收入和月均工资。(2)用人均国民收入或人均净产值,Yang等^〔5〕在估算韩国各型乙肝病人由于早死所造成的损失费时,采用人均月国民收入折算,并按8%的贴现率(贴现率,又称折现率,是今后收到或支付的款项折算为现值的利率)贴现。(3)用人均国民生产总值,陈兴宝等^〔7〕采用人均日国内生产总值估算肝病年人均间接费用。 3种方法相比较,人均国民生产总值包括相当大的物质消耗,势必会夸大间接费用水平;用人均净产值与人均国民生产总值估算,不同地区差异和行业劳动者贡献水平被忽略,对于死亡病例,还要考虑贴现率问题;综合考虑性别、职业别和年龄别的工资在一定程度上能够反映劳动者对社会贡献,比较符合实际需要^〔4〕。西方发达国家一般采用工资率进行折算^{〔11, 12〕},例如,劳动力人口工资为16.28美元/h,总人口中,劳动力人口占63%,非劳动力人口占37%,非劳动力人口按最低工资5.15美元/h,因此,间接费用所用的媒介为 (16.28美元× 0.63)+(5.15美元× 0.37)=12.17美元/h。 用人力资本法估算早死所致有效劳动时间损失时,一般以正常退休年龄为限,还应考虑年龄、性别、教育水平、工作经验、就业率等影响。Yang等^〔13〕估算乙肝死亡者的间接费用时,> 57 岁不计间接损失,月均收入按性别划分,采用8%的贴现率。

乙肝患者的间接经济费用=人均国民生产总值×伤残调整寿命年(DALYs) ×生产力权重;各年龄组生产力不同,其权重亦不同。 石光等^〔14〕以2001年人均国民生产总值,计算每例乙肝新发病例由于DALYs损失所造成的间接经济损失为5.49万元。 在计算乙肝经济负担时,马进等^〔15〕曾运用DALY估算哈尔滨市2001年由乙肝导致的疾病负担为2 602个DALY;王富珍等^〔16〕对北京市乙肝相关疾病个人负担研究,乙肝所致DALY 总损失0.295 69年/千人。

乙肝患者及其亲属因肝病及其并发症所遭受的痛苦、忧虑、悲伤、社会隔离等生活质量问题,是用货币形式来衡量的一种损失,也被称作社会费用。迄今为止,尚未见到关于乙肝无形经济负担的研究。目前,无形经济负担的估算多采用支付意愿法^{〔17, 18〕}。庄润森等^〔19〕在衡量慢性疾病引起的痛苦与疼痛时,采用支付意愿法估算疾病2周病伤的无形经济负担。我们认为,可以尝试采用此方法衡量乙肝病人的无形经济负担。

劳国琴等^〔9〕调查了浙江省某医院门诊224例,住院442 例,门诊、住院综合治疗265例乙肝病人,结果显示,在总经济负担中,直接医疗费用约占79%,非直接医疗费用占6%,间接经济损失占15%,慢性肝炎总费用11 362元(直接:10 074 元,间接:1 288元),代偿性肝硬化总费用19 412元(直接: 15 118元,间接:4 294元),失代偿性肝硬化总费用36 979元 (直接:27 854元,间接:9 125元),肝癌总费用40 264元(直接:29 850元,间接:10 414元)。慢性乙肝病毒感染对患者及其家庭和社会都造成沉重的经济负担。陈兴宝等^〔7〕调查了上海部分二三级医院慢性乙肝门诊和住院费用,结果显示,肝癌病人的年经济费用高达38 269元(直接费用:24 089元,间接费用:14 180元),代偿性与失代偿性肝硬化相近,分别为 36 325元(直接费用:24 450元,间接费用:11 875元)和 36 759元(直接费用:22 301元,间接费用:14 458元),慢性乙肝20 478元(直接费用:14 274元,间接费用:6 204元),在疾病经济费用中,直接医疗费用约占60%左右,直接非医疗费用不到10%,间接费用约30%~39%。Guan等^〔20〕通过对北京 868例患者的费用调查,根据2001年市场价值估计,结果显示,年治疗费每例慢性乙肝患者为1 173.5元,代偿性肝硬化为1 527.2元,失代偿肝硬化为14 038元,肝癌为39 109元。

Hu等^〔21〕比较了2006-2007年北京和广州两地乙肝相关疾病病人的经济负担情况,每例病人的年总经济负担分别为:北京慢性乙肝、肝硬化代偿性、肝硬化失代偿性和原发性肝癌分别为1 636美元、2 722美元、4 611美元和6 615美元; 广州则为1 452美元、2 065美元、4 290美元和6 054美元。

Li等^〔22〕通过调查香港乙肝病人的医疗费用,与新加坡的调查结果相比较,结果显示,无论香港还是新加坡的乙肝病人,各病程病例每年的费用随病情的进展而增加。Yang 等^〔23〕分析了韩国2005年各型乙肝经济负担:其中慢性乙肝 413.1美元,肝硬化1 310.8美元,原发性肝癌3 265.0美元,肝移植20 072.5美元。Butler等^〔24〕调查澳大利亚2001年各型乙肝医疗费用,慢性乙肝1 233美元,代偿性肝硬化1 394 美元,失代偿性肝硬化11 961美元,肝移植第一年144 392美元,肝移植> 2年23 160美元,肝癌11 753美元。

中国内地的较早研究^〔20〕、包括香港^〔22〕和台湾^〔6〕的报道,以及澳大利亚^〔24〕、美国^〔11〕、加拿大^〔25〕、欧洲^〔26〕、新加坡^〔22〕和韩国^〔13〕等国较早的研究报道只是对乙肝病人的直接费用进行了衡量;而近期新加坡和韩国的进一步研究^{〔8, 23〕}及我国学者的报道^{〔7, 21〕},已经注重同时对间接费用进行研究。参阅国内外的研究文献,目前尚未见到同时对乙肝病人直接、间接和无形费用进行研究的报道。因此,在调查由乙肝造成的直接费用和间接费用的同时,还应了解乙肝给病人和家庭带来心理精神压力和痛苦这部分无形费用,只有这样才能多维度全面了解乙肝病人的总经济负担情况。