随着人们生活水平的提高以及快节奏的生活方式，中国高血压病患病率呈逐年上升趋势。高血压可带来多脏器损害，导致生活质量下降、致残或致死。中国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人^〔1〕。高血压病是目前常见的心血管病之一，不仅发病率高，而且会导致严重的心、脑、肾及眼底的并发症，这些并发症在高血压病中的病死率和致残率中占很重要的位置^〔2〕。但目前居民对高血压的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低的水平^〔3〕。因此，以社区为依托，进行高血压防治健康教育和综合干预管理至关重要。为评价高血压社区健康教育综合干预效果，北京市昌平区马池口镇社区卫生服务中心与昌平区疾病预防控制中心于2007-2009年在马池口镇社区联合进行了社区高血压及高危人群综合干预工作。现将结果报告如下。

在2006年北京市成人慢性病监测点马池口镇2个村和1个马池口镇政府体检人群732人中，筛查诊断高血压患者161例，高血压高危人群205例。选取其中签订知情同意书者，于2007-2009年进行3年社区高血压患者和高血压高危人群综合干预管理，完整参加3年综合干预者197人，其中高血压患者85例，高危者112例;男性88例，女性109例;高血压患者年龄28～83岁;高危人群年龄24～76岁。

(1)社区高血压和高血压高危管理人群纳入标准:年龄＞18周岁，自愿参加为原则，现场签订知情同意书、接受问卷调查、测量血压、检查眼底，建立高血压及其高危人群管理卡。(2)高血压及高危人群诊断标准:依据文献^〔1〕，①高血压:未服用抗高血压药情况下，收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(HBP)≥90mmHg(1mm-Hg=0.133kPa)，按血压水平分为1、2、3级;既往有高血压史，目前正服用抗高血压药者。②高血压高危人群(高正常血压)检出标准:血压正常偏高，收缩压120～139mmHg和(或)舒张压80～89mmHg和(或)具有1项或多项高血压危险因素。③高血压危险因素:遗传、吸烟、饮酒、肥胖、摄盐过多。④分级管理:按照血压水平以及有无其他心血管病危险因素和病史，将参加综合干预管理对象分为低危、中危、高危及很高危3类^〔1〕，分别采用一、二、三级管理。

采用北京市疾病预防控制中心统一印制的调查问卷进行高血压社区干预效果调查，内容主要包括基本情况，高血压防治知识知晓状况，包括高血压诊断标准、症状、并发症、危险因素、药物及非药物疗法、血压控制及医学体检等。在基线调查基础上，每年进行1次问卷调查。由经过统一培训并考核合格的社区卫生服务中心人员进行问卷调查和各项干预工作。

采用北京市疾病预防控制中心统一印制的干预随访表，随访干预内容包括:对其行为及变化进行监测、监督、指导，根据干预效果调整干预措施，同时监测血压、体重、血糖。(1)一级管理:对于低危干预对象，首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访1次;6～12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗;如效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果;(2)二级管理:对中危干预对象首先进行非药物治疗，至少2个月随访1次。3～6个月后如血压控制效果不佳时，需进行药物治疗并评价效果;(3)三级管理:对高危及很高危的干预对象，同时进行非药物和药物治疗，至少1个月随访1次，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者病情发展和药物治疗的副作用，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，必要时及时转诊。

每次随访干预测量血压1次，平时自测血压或就诊测量血压，可自行记录结果。6个月测量1次身高、体重，计算体质指数(BMI)，平时自测或体检结果可自行记录;每年检测1次空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血肌酐;就诊时如有相同检测项目，可自行记录结果。同时监测其他相关危险因素(吸烟、饮酒、高盐饮食等)。以上监测内容在随访干预时一并记录在干预表内。

通过各种途径进行健康教育和宣传，(1)专题健康教育讲座:由社区卫生服务中心人员每年举办2～3次，进行集体干预;(2)具体指导:由社区卫生服务中心人员采用一对一、面对面进行健康生活方式(合理膳食、控制体重、体育锻炼、戒烟、平衡心理)指导，解决存在问题及指导用药等;(3)电话指导:社区卫生服务中心人员针对由于各种原因未能参加集体干预或咨询者进行电话指导。(4)广泛宣传:利用广播、宣传栏、发放高血压相关知识小册子、上街义务咨询并测量血压等途径进行健康教育宣传。

采用EpiDate 3.02软件进行数据双录入，采用SPSS 10.0进行统计分析;分析比较采用t检验和χ²检验。

表 1

表 1 2007 － 2009 年马池口镇社区血压及相关检测指标比较(n = 197 人，±s)

表 1 2007 － 2009 年马池口镇社区血压及相关检测指标比较(n = 197 人，±s)

连续3年干预显示，干预人群的收缩压(SBP)、空腹血糖(FBS)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)及血肌酐(CR)呈连续下降趋势，体质指数(BMI)、高密度脂蛋白(HDL)呈现上下波动状态，差异均有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)。舒张压(HBP)、甘油三酯(TG)则无明显变化(P＞0.05)。

表 2

表 2 不同年限干预人群高血压知识综合干预后知晓率比较(n = 197 人)

表 2 不同年限干预人群高血压知识综合干预后知晓率比较(n = 197 人)

连续3年监测指导与健康教育结果显示，干预对象对于12项高血压防治知识的知晓率中，有5项差异有统计学意义(均P＜0.05);其他7项的知晓率差异无统计学意义(均P＞0.05)，但均≥90%。

本研究结果显示，经过连续3年的综合干预，高血压患者及高血压高危人群的收缩压、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白及血肌酐明显下降，干预对象对高血压防治知识的知晓率有一定程度提高，表明本研究通过社区及其卫生服务机构对高血压和高血压高危人群进行综合干预取得了一定效果。国外把社区高血压防治计划与初级保健结合起来，由家庭医生和护士有针对性地指导居民，从而改变不良生活方式^{〔4, 5〕}，防治高血压最有效的途径是社区防治，社区和社区卫生服务中心在知识传播、高血压患者检出和管理中发挥着举足轻重的作用^{〔6, 7〕}。通过对社区人群及高血压患者进行健康教育、药物治疗及非药物治疗指导等社区综合干预可有效控制脑卒中的发病率和死亡率，在社区对高血压及相关疾病进行社区综合干预势在必行^〔8〕。

本研究采取定期随访、危险因素监测和多种形式的健康教育宣传相结合的综合干预措施，进行社区高血压管理，特别是对社区高血压患者和高危人群采取分级管理、一对一健康教育、制定个体化管理方案等，对其改变不合理生活方式、定期监测血压、主动采取药物控制和/或非药物疗法等方面有一定的作用。限于自愿参与及完整参与高血压社区综合干预者人数不多，随访干预时间(3年)短，这些综合干预措施的长期作用还有待扩大人群和延长干预时间，进一步深入研究。