2型糖尿病(T₂DM)的治疗要求患者接受严格的饮食控制及持续的药物治疗,这对患者的意志力和承受力是一种考验,加上疾病造成的经济负担,可使T₂DM患者出现不良心理问题,其中抑郁最为常见。有研究显示,当抑郁与T₂DM 合并发生后,可增加患者发生功能性残疾及糖尿病并发症的风险^{〔1, 2〕}。因此,合并抑郁的T₂DM患者是需要关注的群体。 本研究于2009年6月-2010年4月对北京市社区130例 T₂DM合并抑郁患者进行分组并给予不同的干预措施,以探讨中西医结合社区干预对其生活质量及抑郁状态的影响。

北京市社区T₂DM合并抑郁患者130例。纳入标准:(1)符合1997年WHO和美国糖尿病学会有关T₂DM 患者诊断新标准^〔3〕;(2)抑郁自评量表(SDS)标准分≥53 分^〔4〕;(3)无精神疾病既往史及家族史;(4)自愿参加本研究,并表示能够如实表达心理状态。排除标准:(1)患有糖尿病急性并发症;(2)出现严重感染、下肢坏疽等并发症;(3)伴有严重的心、肺、肾等脏器功能不全以及其他严重疾病;(4)空腹血糖≥14 mmol/L;(5)有药物或酒精依赖;(6)有运动疗法禁忌症(如骨折);(7)1个月内练习过中医养生气功或进行其他健身运动(如快步走,慢跑)等超过15 d;(8)耳廓有明显炎症不宜接受耳穴贴压。

2009年6-9月,对北京市4个社区采用整群抽样调查,对社区内T₂DM患者应用抑郁自评量表(SDS)筛查合并抑郁者。共619例患者完成调查,其中273例患者合并抑郁,剔除不符合入组标准者 58例,215例符合入组标准,将其按入组时间的先后顺序编号,采用随机数字表法随机抽取150例,并随机分为中西医结合组、社区护理组及基础治疗组,每组50例。2009年9月- 2010年4月进行分组干预。中西医结合组43例、社区护理组 44例、基础治疗组43例(共130例)患者全程完成研究。脱失率为13.33%,脱失原因:因事外出5例,自愿退出13例,住院2例(因外伤)。

干预时间共12周。入组时3组T₂DM合并抑郁患者填写SDS及糖尿病患者生命质量特异性量表 (DMQLS)^〔5〕,并抽取静脉血进行糖化血红蛋白( HbA₁c)测试,获得患者基线资料;第6周、第12周各进行生活质量、抑郁状态评估1次,第12周进行 HbA₁c评估1次。中西医结合组:接受社区护理及中医干预措施。(1)中医干预措施由中医专业人员操作,研究者协助。中医干预包括练习健身功· 八段锦、耳穴贴压、中医饮食疗法指导。健身气功·八段锦: 正式干预前,由气功专业教练对患者进行连续5 d的动作指导,讲解八段锦的功效,并为患者发放健身气功·八段锦光盘和书面教材,使患者掌握该功法;正式干预期间,患者每周练习八段锦3~5次(包括每周集中练习1次),每次练习2遍,2 遍之间休息2 min,加上开始的准备活动和结束的整理运动,一次练习在45 min左右。连续练习6周为1个周期,共2个周期(12周)。耳穴贴压:每日每穴按压3~4次,每次每穴按压3~5 min,以耳部发红并感觉热胀酸痛为宜。每周更换1 次,双耳轮替,6 周为1个疗程,共2个疗程(12周)。中医饮食疗法指导:安排2次健康教育讲座,指导患者糖尿病及抑郁的中医食疗方法。(2)社区护理措施包括糖尿病健康教育与心理指导讲座或座谈,每2周1次,共6次,内容为糖尿病基础知识、饮食治疗指导、运动指导、降糖药及胰岛素使用方法、 并发症的防治方法,其中包括针对糖尿病和抑郁的中医饮食疗法指导;心理指导:每月家庭访视或电话访问1次,倾听患者主诉,与患者进行有效沟通,指导其学会放松疗法等。社区护理组:在社区医院门诊就医基础上接受社区护理。(1)糖尿病健康教育:内容、形式基本同中西医结合组,但不包涵中医饮食疗法内容。(2)心理指导:同中西医结合组。基础治疗组:不接受中医干预及社区护理,在社区医院门诊就医。

(1)生活质量:以DMQLS^〔5〕总分及其5个维度得分表示。DMQLS由疾病、生理、社会、心理、满意度5个维度共87个条目组成,每个条目采取5点等距评分法,除第 20、21条外,均采取反向计分,得分越高,提示患者生活质量越好,得分越低,提示生活质量越差。(2)心理指标:以SDS 总分表示。SDS用于衡量抑郁状态的存在、轻重程度以及在治疗中的变化;SDS共20个条目,评定采用1~4级记分,评定时间为过去一周内;将20题得分相加为粗分,粗分乘以 1.25,即得标准分,分值越高,抑郁倾向越明显;53~62分者为轻度抑郁,63~72分者为中度抑郁,> 72分者为重度抑郁; 根据中国常模,SDS标准分≥53分为筛查阳性^{〔4, 6〕}。(3)糖尿病生化指标: HbA₁c干预前、后各测1次。

采用SPSS 13.0进行统计学分析。采用描述性统计分析描述患者一般情况、生活质量、抑郁状态、 HbA₁c。采用重复测量设计的方差分析分析不同干预措施对 T₂DM合并抑郁患者的作用。

入组130例T₂DM合并抑郁患者,男性53例,女性77例,年龄30~78岁,平均(61.25 ± 9.17)岁,病程1~21年,平均(6.96 ± 1.31)年。对3组患者的性别、年龄、病程、婚姻状况、文化程度、月收入等进行均衡性分析,P值均> 0.05,具有可比性。

DMQLS总分及5个维度得分的时间单独效应均P＜0.05,表明3个组DMQLS总分及5 个维度得分随时间而改变;DMQLS总分及5个维度得分的时间与处理因素(分组)的交互作用均P＜0.05,表示3个组 DMQLS总分及5个维度得分随时间变化的趋势不同。个体间变异部分的计算结果显示,DMQLS总分及4个维度(生理维度除外)分组效应均P＜0.05,表明处理因素(分组)对 DMQLS总分及除生理维度外的4个维度起作用。

表 1

表 1 3 组患者生活质量第6 周时比较

表 1 3 组患者生活质量第6 周时比较

对3组患者入组时DMQLS总分及5个维度得分进行比较,P值均> 0.05,具有可比性。第6周时,除生理维度外,中西医结合组与社区护理组DMQLS总分及4个维度平均得分高于基础治疗组(P＜0.05);中西医结合组的满意度维度平均得分高于社区护理组(P＜0.05)。

表 2

表 2 3 组生活质量第12 周时比较

表 2 3 组生活质量第12 周时比较

第12周时,中西医结合组、社区护理组DMQLS总分及5个维度(社区护理组除生理维度外)平均得分高于基础治疗组(P＜0.05);中西医结合组DMQLS总分及心理维度平均得分高于社区护理组(P＜0.05)。

SDS总分的时间单独效应 P＜0.05,表明3个组SDS总分随时间而改变;SDS总分的时间与处理因素(分组)的交互作用P＜0.05,表明3个组SDS 总分随时间变化的趋势不同。个体间变异部分的计算结果显示,SDS总分的分组效应P＜0.05,表明处理因素(分组)对 SDS总分起作用。

表 3

表 3 3 个时间点3 组间SDS 总分两两比较

表 3 3 个时间点3 组间SDS 总分两两比较

表 4

表 4 3 组患者HbA1 c 比较(%)

表 4 3 组患者HbA1 c 比较(%)

在入组时和第12周各抽取患者静脉血进行 HbA₁c测试。经方差分析,入组时,3 组患者 HbA₁c水平差异无统计学意义,P=0.449;第12周,中西医结合组 HbA₁c均值(6.86 ± 1.13)%低于基础治疗组 (7.79 ± 2.63)%,P＜0.05;3组自身前后比较(t检验),中西医结合组第12周 HbA₁c均值(6.86 ± 1.13)%较干预前 (7.59 ± 149)%下降,P＜0.05。

本次研究结果显示,在经过3个月的干预后,中西医结合组与社区护理组比较,前者总体生活质量及其心理维度、满意度维度较后者明显改善(P＜0.05);与基础治疗组比较,中西医结合组生活质量全面改善(P＜0.05),基础治疗组3个时间点无明显变化。可以认为中西医结合社区干预可提高 T₂DM合并抑郁患者总体生活质量,尤其是在心理维度、满意度维度方面。研究证明,运动可以增加胰岛素敏感性,使升高的血糖降低到正常水平^{〔7, 8〕},同时,运动可减轻抑郁症状,对改善情绪有积极作用^〔9〕。但有研究发现,个体处于抑郁状态时难于坚持运动^〔10〕,因此寻找一种患者易于坚持和接受的运动方法具有重要意义。八段锦是中国传统的体育运动方法,动作简单易学,除了一般体育运动具有的功效外,八段锦对糖尿病还有独特的治疗作用^{〔11, 12, 13〕},而且,八段锦可通过调身、调心、调息让身体各个部分肌肉达到放松,使患者的情绪放松下来,排除杂念,从而稳定和改善患者不良的心理变化,消除忧郁等不良的情绪^{〔14, 15〕}。本研究结果显示,耳穴贴压法对 T₂DM有一定的治疗作用。这与文献报道的结果相一致^{〔16, 17〕}。本研究在中西医结合组的糖尿病健康教育中向患者介绍的中医食疗方,如嫩南瓜肉丝、枸杞炒苦瓜、蒜泥海蜇拌萝卜丝等,不但有辅助降糖、明目、清热解毒之功效,而且食材取材方便,制作容易,在一定程度上使患者易于坚持饮食治疗,从而提高对生活的满意度。

本研究结果显示,中西医结合组SDS总分在干预过程中逐渐下降,经过12周干预后低于社区护理组、基础治疗组同期均值(P＜0.05),表明中西医结合社区干预可有效减轻 T₂DM合并抑郁患者抑郁程度。

HbA₁c是判定糖尿病长期控制情况的良好指标,本研究结果显示第12周中西医结合组患者HbA₁c均值低于基础治疗组,且中西医结合组自身前后比较,第12周较干预前下降,另外2组在干预期间呈现上升趋势,表明中西医结合社区干预可帮助T₂DM合并抑郁患者控制血糖水平。

本研究结果显示,中西医结合社区干预对T₂DM合并抑郁患者具有改善其生活质量、减轻其抑郁状态的积极作用,并可帮助患者控制血糖水平。

志谢:衷心感谢北京中医药大学林殷教授对本文的指导