愤怒(anger)是人类的6种基本情绪之一。从20世纪50年代开始，国外研究者开始注意到愤怒与冠心病(coronary heart disease，CHD)之间的关系。美国的2位心脏病学家Freidman和Rosenman基于流行病学研究提出了冠心病易感人格理论，指出A型人格是CHD的独立危险因素。在随后的研究中，愤怒逐渐成为A型人格各类成分中受到关注最多的人格特质，并被认为是A型人格中导致心血管疾病的核心成分。近20年来，国外在愤怒与心血管疾病关系方面的研究正在逐步深入和细化，国内虽然也有研究探讨情绪因素对心血管健康的影响，但更多的是集中在对焦虑和抑郁的研究^〔1〕，对愤怒与心血管关系的研究还较少。本文对国外愤怒与心血管疾病关系的研究进展进行综述，旨在对国内开展相关研究提供一定参考。

愤怒研究领域的权威学者Spielberger对愤怒定义是“一种由不同强度的感受组成的情绪状态，从轻微的激惹或恼怒到狂怒或暴怒”。从情绪组成的角度，可将愤怒划分为情感、认知和行为3个维度。情感维度在英文中也用anger一词指代，是受到研究最多的维度;认知维度主要指敌意(hostility);行为维度指攻击(aggression)。

状态-特质愤怒表达问卷(State-Trait Anger Expression Inventory，STAXI)和Cook-Medley敌意量表(Cook-Medley Hostility Inventory，Ho)是心身研究领域中用于测量愤怒的2个常用量表。STAXI由Spielberger等人编制，共44个题目，分为状态-特质愤怒问卷和愤怒表达问卷2部分^〔2〕。状态-特质愤怒问卷(STAS)由状态愤怒问卷(SAS)和特质愤怒问卷(TAS)组成，其中状态愤怒问卷用来测量当前愤怒状态的体验强度，特质愤怒问卷则用来测量个体在不同时间和情景下的愤怒体验频率。愤怒表达问卷(AX)用于测量个体对愤怒的表达和控制，包含3个子量表:愤怒向内(anger-in)测量个体压制愤怒感受的倾向;愤怒向外(anger-out)测量个体以外显的方式表达自己的愤怒倾向;愤怒控制(anger-control)用来测量个体成功消除愤怒感受的能力。

CookMedley敌意量表(Ho)源于明尼苏达人格问卷(MMPI)，主要用来测量愤怒的认知成分即敌意^〔2〕。所谓敌意(hostility)，是指针对他人的消极态度，如憎恨、诋毁和敌视等。Ho量表由50个题目组成，测量了敌意的4个独立因素，分别为讽刺性敌意、高敏感性、攻击性反应和社交回避。

美国国立心肺血液研究所(NHLBI)曾进行过一项名为“社区人群动脉粥样硬化发病风险(atherosclerosis risk in communities，ARIC)”的大规模前瞻性流行病学研究^〔3〕，调查12990名年龄45～64岁美国社区居民，平均追踪时间为53个月。研究开始时采用STAXI中的TAS子问卷测量被调查者的愤怒特质。结果显示，初始血压正常个体的愤怒特质得分与CHD、急性心肌梗死和无症状性心肌梗死等心血管疾病的发病率相关，高愤怒特质得分者在4.5年的随访过程中出现CHD的几率比整个受调查人群高50%～75%。该调查还发现，研究开始之前就已经患有高血压的个体愤怒特质得分与上述疾病的发病无关，提示愤怒特质对心血管疾病的影响可能与个体的原始血压值有关。Player等^〔4〕在这一推测的基础上对ARIC的数据进行了次级资料分析，结果表明，高愤怒特质的男性个体更容易由高血压前期向高血压发展，但在女性中不存在这种相关。愤怒特质得分较高的男性发展成高血压的风险是得分较低男性的l.7倍，且高愤怒特质与CHD发病风险的90%相关。

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是心血管疾病的重要病理基础，颈动脉为最常见的受累部位。临床上，颈动脉内膜中层厚度(carotidartery IMT，CIMT)是反映颈动脉硬化的一个可靠的指标，已有一些研究结果表明，愤怒特质与CIMT间的相关关系。如Bleil等^〔5〕发现，愤怒特质与未接受过治疗的男性高血压患者CIMT值相关，且独立于其他风险因素。另一项对处于绝经期和绝经期后健康女性的追踪发现，愤怒特质得分能够预测她们3年后的CIMT值升高^〔6〕。前文提到的ARIC研究不但在全部调查人群中发现了愤怒特质与CIMT值相关，而且发现这种相关在不同性别和种族间存在差异，其中以黑人男性最为明显^〔7〕。但是，并非所有研究都支持愤怒特质与颈动脉硬化之间的关系。例如，Anderson等^〔8〕在对＞50岁人群的调查中并未发现愤怒特质与CIMT相关。一项针对年轻芬兰人的流行病学调查也未发现整体人群的愤怒特质与CIMT相关^〔9〕。

除愤怒特质外，愤怒表达对心血管健康的影响亦是颇受研究者关注的研究课题。当人们体验到愤怒时，会有2种截然不同的表达方式:将心中的怒火释放出来(愤怒向外)或压制下去(愤怒向内)。早期的研究结果显示，愤怒向内比愤怒向外对心血管的危害更大。一项对3000名中年男性的9年追踪发现，愤怒抑制与CHD的发病风险相关^〔10〕。但是，Bleil等^〔5〕对＞50岁未经治疗的高血压患者的调查发现，CIMT与愤怒向外相关而与愤怒向内无关。Krantz等^〔11〕对初步诊断可能患有CHD的女性患者的研究发现，愤怒向外与经冠状造影确诊为CHD患者的几率显著相关^〔11〕。

亦有研究发现，愤怒向内和愤怒向外对心血管健康均有害。Everson等^〔12〕发现，对于初始血压正常的中年男性，不论是愤怒向内还是愤怒向外，得分每升高1分，4年后患高血压的风险均相应升高12%;愤怒向外得分位于前1/3的受调查者发生高血压的概率是后1/3的2倍。另一项研究中发现，愤怒表达强度与血液中胆固醇含量呈U型曲线关系，即过度的愤怒表达和过度的愤怒压制均会导致血液内的胆固醇含量升高，进而危害到心血管健康^〔13〕。Hogan等^〔14〕在观察愤怒表达与女性血压变化的关系时也发现了类似的曲线。

综合以上研究结果可知，在愤怒表达与心血管健康的关系中，重要的可能不是愤怒表达的方向，而是愤怒表达的强度，即过度的释放或压制自己的愤怒感受均对心血管有不利影响。因此，不管是健康人还是高危人群，将愤怒表达的强度控制在一个合理的范围内将有助于降低心血管疾病的发病风险。

除了对心血管健康具有长期影响，愤怒还是心血管疾病急性发作的主要原因之一。临床研究发现，2.4%的急性心肌梗死患者报告在发病前有过愤怒或暴怒体验，在急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes，ACS)发作前有过愤怒体验的被试与没有过愤怒体验的匹配组被试的比值是4∶1^〔15〕。Strike等^〔16〕对伦敦的295例ACS患者进行的临床队列研究显示，17.4%的人在症状出现之前的2h内曾经有过突发的愤怒体验，包括与邻居争吵、家庭冲突和工作矛盾等。最近的一项研究对突发急性心脏事件后入院治疗的女性进行了(6.4±1)年的随访，结果显示，愤怒向外等分每增加一个单位，心脏性猝死和新发急性心肌梗死的风险会相应增加42%^〔17〕。

心身医学研究表明，长期、反复的应激反应对心血管健康十分不利。机体处于应激状态时，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和交感-肾上腺髓质系统会被激活，促使分泌过量的肾上腺素、去甲肾上腺素和糖皮质激素等，而这些激素分泌水平的升高会引起血压、心率和血脂水平升高，凝血功能改变，从而导致心血管疾病的发生。Williams等提出的心理生理反应模型认为，愤怒和敌意水平越高的个体，在处于应激状态时HPA轴和交感神经系统激活程度也就越高，进而影响到心血管健康。Lampert等^〔18〕观察有室性心律失常史的患者，通过回忆愤怒的经历和心算任务来诱发被试的心理应激反应，同时记录动态心电图和生化指标变化。结果显示，即使是这些轻微的愤怒体验，也会使患者的肾上腺素、去甲肾上腺素分泌水平上升，血压和心率明显增加。另一项最近的研究比较了应激状态下，愤怒和恐惧这2种不同的情绪反应对血液内皮质醇含量的影响，虽然2种情绪均会导致血液内皮质醇含量的升高，但愤怒状态下的被试者升高水平要明显高于恐惧状态下的被试者^〔19〕。

除了通过应激观察愤怒与心血管疾病的关系外，还有一些研究更为直接的关注愤怒与血液中某些成分的关系。血浆同型半胱氨酸(plasmahomocysteine，Hcy)是近年来发现的心血管疾病独立危险因素，其水平升高与动脉硬化性血管疾病，特别是CHD有着密切关系。有2项研究观察愤怒与Hcy的关系，一项针对健康被试者的研究显示，Hcy的浓度与敌意水平呈正相关;对于男性被试者，愤怒向内与Hcy正相关^〔20〕;另一项对于接受过冠状动脉介入治疗手术患者的研究显示，愤怒特质较高且Hcy浓度也较高的患者，复发周期最短^〔21〕。

炎性过程在动脉粥样硬化性心血管疾病的早期发病过程中有重要作用，该过程与一系列前炎性细胞因子和凝血因子的高表达有关，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein)等。Suarez^〔22〕研究发现，个体的整体愤怒水平与TNF-α和IL-6表达水平的升高密切相关。Boyle等^〔23〕在10年间追踪观察了313名男性体内C3蛋白含量(C3蛋白质是控制油脂和葡萄糖代谢的一种主要蛋白，与CHD和CAD的发病和严重程度密切相关)的变化，结果显示，敌意、愤怒和抑郁等情绪指标能较好地预测10年间C3蛋白的变化趋势。

具有愤怒和敌意特质的个体往往伴随某些不良的行为习惯或人格特征，而这些习惯和特征可能会间接影响到心血管的健康。愤怒和敌意水平过高的个体更容易出现吸烟、酗酒等药物滥用等行为，而这些行为均是心血管疾病的风险因素。此外，愤怒和敌意水平高的人一旦患病，治疗依从性差，而且难以改变原有的不良行为习惯，因此不利于疾病的康复。睡眠质量亦是影响心血管健康的重要因素，而愤怒与睡眠质量的关系也得到了相关实验的验证。Shin等^〔24〕发现，愤怒特质高的中年人睡眠质量较差，更容易出现失眠。

社会支持水平也是影响心血管健康的主要因素之一，社会支持水平较低的人往往更容易发生心血管健康问题，且预后不良，致死率高。而研究显示，愤怒和敌意水平高的人更容易与周围的人发生人际冲突，难以同他人维持长期亲密的社会关系，社会支持也因此普遍较低。Angerer等^〔25〕对CAD患者进行了为期2年的追踪研究，结果显示，愤怒向外得分较高的被试社会支持得分也较低，且更容易出现病情的恶化。另一项研究让女大学生被试在回忆愤怒经历后，分别在头脑中想象交往较深的社会支持网络或泛泛之交，结果显示，即使是仅仅存在于头脑中的社会支持，也有助于降低愤怒体验过程中的心率和血压反应^〔26〕。

目前，国内对愤怒与心血管疾病关系的研究基本上处于空白阶段，与我国心血管疾病患者日益增多的情形不相符。导致这类研究贫乏的原因是多方面的。首先，我国学者对心血管疾病的关注还停留在一些传统的危险因素上，整体上呈现“重治疗、轻预防，重生理、轻心理”的趋势。即使有一些研究关注社会心理因素，也仅局限于焦虑、抑郁和A型行为等已经研究得较为成熟的领域，在研究内容上缺乏进一步的拓展和细化。其次，研究工具的缺乏是阻碍此类研究开展的另一因素。迄今为止，我国尚无专门测量愤怒或敌意的量表，因而无法在临床和实验研究中对被试的愤怒水平进行量化。鉴于此，对未来进行相关研究提出如下看法:(1)可以尝试先从基础研究入手，研究愤怒的生理机制以及愤怒导致心血管疾病的病理生理机制，这类研究相对容易进行，且能够为心血管疾病的预防和治疗提供科学的指导。困难之处在于如何以不违背伦理道德的方式在实验室中有效诱发出被试的愤怒情绪。(2)想要揭示愤怒与心血管疾病发病和发展的真实关系，最终还是要依赖大规模的流行病学研究，尤其是前瞻性的流行病学研究。在进行此类研究之前，需首先研制适用于中国人群、具有良好信效度的愤怒测量量表。在尚缺乏研究基础的情况下，可以先引进和修订国外已经较为成熟的量表。但在引进过程中需要注意的是，中国人与西方人在情绪的表达和体验上存在较大的差异，强调自由表达的西方文化和强调隐忍的东方文化在对愤怒的理解和愤怒的表现形式上更是有着明显的不同。因此，在量表的引进过程中应注重提高其文化效度，使之更适用于中国人群。(3)虽然国内尚缺乏大规模的临床数据，但根据国外现有研究结果来看，对心血管疾病患者和高危人群的愤怒心理干预应该得到应有的重视，帮助该人群掌握愤怒管理的方法，降低愤怒特质，合理控制自已的愤怒表达，将有助于降低心血管疾病的发病率，提高心血管患者的生活质量。