乙型流行性脑炎(乙型脑炎)和细菌性脑膜炎是严重威胁人类健康与生命的疾病^{〔1, 2, 3〕}，世界卫生组织(WHO)于2007年正式发布《乙型脑炎监测手册》和《细菌性脑膜炎监测手册》^〔4〕。病毒性脑炎和细菌性脑炎在临床上不易鉴别，为此，本研究于2007年5月-2009年12月，选择广西自治区乙型脑炎高发区和流行性脑膜炎(流脑)流行区贵港市，应用WHO新版监测手册，将乙型脑炎和细菌性脑膜炎合并，进行了急性脑炎脑膜炎症候群监测［此项研究是WHO急性脑炎脑膜炎监测项目(acute meningitis and encephalitis surveillance，AMES)的一部分］，对其中乙型脑炎与细菌性脑膜炎确诊病例的实验室与临床诊断指征进行了分析比较。现将结果报告如下。

2007年5月-2009年12月，选取贵港市人民医院和4所县级以上医院门诊病人，从中筛检乙型脑炎和细菌性脑膜炎病例;监测时间共32个月。

以贵港市人民医院作为项目哨点医院，其他4所县级以上医院负责监测疑似病例，有接诊医生根据症候群筛检标准纳入或排除疑似病例，确定为疑似病例者，进行登记并及时转诊至哨点医院。由哨点医院采集脑脊液和血液标本，由当地疾病预防控制中心专业人员在患者入院和出院时完成2次流行病学个案调查。由项目组根据实验室检测结果，结合临床表现、流行病学资料，按照WHO监测手册中病例定义进行分类。

以贵港市人民医院检验科为项目哨点实验室，负责完成血液和脑脊液标本分装、细菌学培养和乳胶凝集试验等工作，贵港市疾病预防控制中心负责完成乙型脑炎IgMELISA检测并将全部标本及时上送广西自治区疾病预防控制中心，进行细菌学实时荧光聚合酶链式反应(RT-PCR)检测并负责乙型脑炎以外其他病毒IgM ELISA检测、阳性标本和阴性标本抽检复核等工作，定期对哨点实验室进行实验室质控和盲样考核。中国疾病预防控制中心病毒所和传染病所完成全部阳性菌株和部分其他标本复核、抽检工作。

(1)急性起病;(2)有发热(腋温≥38℃);(3)不同程度意识障碍;(4)脑膜刺激征。凡符合(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)的病例，均纳入监测系统进行病例评估。

参照WHO制定的监测手册^{〔4, 6, 7〕}中诊断标准，(1)乙型脑炎确诊病例:脑脊液标本乙型脑炎病毒IgMELISA检测阳性;或血液乙型脑炎病毒IgMELISA检测阳性，且采样前180d内未接种过乙型脑炎疫苗者诊断为乙型脑炎确诊病例;(2)细菌性脑膜炎确诊病例:①脑脊液细菌学培养阳性+1项以上脑膜炎临床症状体征+(脑脊液外观改变/脑脊液白细胞增高);②血液培养阳性+以下2种情况之一(a．脑脊液常规白细胞(WBC)＞100个/mm³;b.脑脊液常规WBC在10～99/mm³范围内且有以下之一:中性粒细胞＞65%，或糖＜2.22mmol/L且蛋白＞5.56mmol/L);③RT-PCR检测阳性+以下2种情况之一(a.脑脊液常规WBC＞100个/mm³;b.脑脊液常规在10～99/mm³范围内且有以下之一:中性粒细胞＞65%，或糖2.22mmol/L且蛋白＞5.56mmol/L)。以上3种情况的病例判定为细菌性脑膜炎确诊病例。

根据WHO监测手册^〔4〕，收集乙型脑炎与细菌性脑膜炎确诊的特异性临床指征共19项，其中包括发热(＜39℃、39℃～40℃、＞40℃)、头痛(轻微或剧烈)、腹泻、恶心、呕吐(普通型或喷射型)、意识障碍(精神萎靡或嗜睡或昏迷)、抽搐、脑膜刺激征、惊厥、前囱膨隆、皮肤瘀点瘀斑(较少或较多)等11项体征;以及血常规白细胞计数、中性粒细胞比例，脑脊液外观(清晰或微混或混浊或米汤样混浊)、脑脊液蛋白质定性检测(阴性或阳性)定量检测，脑脊液白细胞计数、脑脊液葡萄糖检测、脑脊液氯化物检测。通过查阅病历，记录接诊医生根据这些指征所做的临床诊断。并采用Bayes判别分析方法，拟合乙型脑炎和细菌性脑膜炎病例的判别函数，以发现能够显著区别两者的临床指证。

采用基于EpiInfo3.5软件开发的AMES项目专用软件进行专人双份录入纠错，采用EpiInfo 3.5、EpiData 3.0和SPSS 13.0等软件进行统计分析;结果采用±s或中位数(四分位间距)M(Q_R)描述;采用χ²检验、Wilcoxon秩和检验(Z检验)进行比较。采用SPSS 16.0的Discriminatio nAnalysis模块，用逐步判别法拟合乙型脑炎和细菌性脑膜炎病例19个临床指征的判别函数，入选和移出水准分别为3.84和2.71。通过交互验证(刀切法)，分析乙型脑炎预测符合率和细菌性脑膜炎预测符合率。

监测期内共监测到疑似急性脑炎脑膜炎症候群病例(疑似病例)535例，其中病死24例，病死率4.49%。全部疑似病例完成流行病学调查，其中采集血液标本占97.38%(521/535)、采集脑脊液标本占81.68%(437/535)。疑似病例中，乙型脑炎IgMELISA检测阳性39例，按照WHO病例定义，确诊乙型脑炎病例38例，1例因不符合WHO诊断标准^〔4〕不能确诊;细菌学培养阳性24例，实时荧光PCR检测阳性3例，按照WHO病例定义，确诊细菌性脑膜炎病例23例，4例因不符合WHO诊断标准^〔4〕不能确诊。38例乙型脑炎中，年龄(3.23±4.00)岁，男性占51.73%;23例细菌性脑膜炎病例中，年龄(11.65±23.05)岁，男性占63.55%。2组确诊病例的性别构成差异无统计学意义(χ²=2.37，P=0.11);年龄构成差异有统计学意义(Z=3.91，P=0.00)。

表 1

表 1 乙型脑炎与细菌性脑膜炎主要临床体征比较

表 1 乙型脑炎与细菌性脑膜炎主要临床体征比较

乙型脑炎确诊病例中，出现频率较高的前5项体征为发热、脑膜刺激征、抽搐、意识状态改变和高热;细菌性脑膜炎病例为发热、脑膜刺激征、意识状态改变、呕吐和恶心。2组确诊病例体征比较抽搐比例差异有统计学意义(χ²=9.44，P=0.00)其他体征差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

表 2

表 2 乙型脑炎与细菌性脑膜炎实验室常规检测结果比较

表 2 乙型脑炎与细菌性脑膜炎实验室常规检测结果比较

结果显示，2组病例的血常规白细胞计数、脑脊液外观、蛋白定量和葡萄糖含量等4项指征的差异有统计学意义。

表 3

表 3 Bayes 判别分析结果

表 3 Bayes 判别分析结果

结果显示，脑脊液葡萄糖含量、头痛、前囱膨隆等7个变量进入模型。交互验证结果可见，该判别函数的乙型脑炎预测符合率为84.21%(32/38)，细菌性脑膜炎预测符合率为60.87%(14/23)，总体预测符合率为75.41%(46/61)。

本研究结果显示，抽搐、脑脊液外观改变、脑脊液蛋白升高和葡萄糖减低等是细菌性脑膜炎的特征性临床指征;乙型脑炎则以抽搐为特异性临床指征。乙型脑炎和细菌性脑膜炎病例的血常规白细胞计数和中性粒细胞比例无明显的诊断价值，这与临床常识相悖。同类研究也显示，外周血象指标并不能明显区别病毒性脑炎和细菌性脑膜炎两类疾病^〔9〕。分析可能的原因有:(1)急性脑炎、脑膜炎都是重症疾病，且常伴有并发感染，导致白细胞应激性升高;(2)乙型脑炎多发于低年龄人群，外周血象指标本底偏高;③入院前抗生素和激素类药物滥用，导致病例外周血象升高。从本次监测所捕获的病例来看，乙型脑炎病例多见于低年龄儿童，而细菌性脑膜炎平均发病年龄相对较高，青少年或成人多发。

判别分析的交互验证结果并不理想，尤其是细菌性脑膜炎的正确率只有60%，这对于急性脑炎脑膜炎这类病情凶险、预后严重的疾病来说判别诊断效果较差。病毒性脑炎与细菌性脑膜炎在临床表现和实验室常规检测结果方面无明显的特异性鉴别指征，相关临床诊断并不可靠。中国法定传染病报告系统是以临床诊断为基础的被动监测系统，未经临床诊断为乙型脑炎或疑似乙型脑炎病例不纳入采样送检环节，漏报的可能性较大^{〔10, 11〕}。有报告指出，当前中国法定传染病报告系统报告的乙型脑炎、流脑病例不到实验室确诊病例的1/3^〔12〕。提示目前以临床诊断为基础的法定传染病报告系统对于乙型脑炎、流脑和人感染重症猪链球菌病等可能存在漏报，报告病例中的非实验室确诊病例也存在误报可能。因此建议:对于乙型脑炎、流脑和人感染重症猪链球菌病等法定传染病的报告应在报告制度上强调病原学依据;基层医院配备以上几种疾病的快诊试剂盒;进行急性脑炎脑膜炎症候群的哨点监测，把握该症候群的病原谱和流行特征动态。