改革开放以来,随着国力的明显增强和人均收入的显著提升,中国开始从满足温饱向以提高生活质量为主要目标的社会发展阶段转变。人们开始思考发展的人本价值,更加关注生活质量,进而强调与此有关的人口健康的发展。当前,中国的医疗卫生体制改革明确提出,发展应以人为本;强调医疗卫生事业发展的最终目标是促进全民健康^[1]。本研究通过构建健康发展指数,运用第3、4次国家卫生服务调查数据,评估并比较2003年和2008年中国城乡卫生事业发展的健康绩效,为我国公共卫生事业的发展提供借鉴和参考。

在第3、4次国家卫生服务调查中,家庭健康询问调查的对象是全国抽中样本住户的常住人口。采用多阶段分层整群随机抽样的方法,共抽取县(市、区) 94 个(2003年为95个,选择与2008年可比的94个) ,采用入户询问的方法收集居民健康状况与卫生服务需要等方面的资料。

借鉴人类发展指数^[2]的构建思路,参照第3、4次国家卫生服务的调查数据,构建健康发展指数来评估我国卫生事业发展的健康绩效(图 1)。在衡量居民长寿而健康的生活方面,选择2003年调查地区 ≥15 岁人口自报健康状况中很好的和好的比例总和(%)作为指标,2008年则选择 ≥15岁人口调查当天的平均自感健康分数作为指标观察居民的健康教育程度,分别选择调查地区就诊者卫生系统反应性的保健知识告诉比例(%),和 ≥15岁调查人口通过医生获取知识的人口比例(%)为指标。此外,选择调查住户年人均医药卫生支出(元)来反映居民可支付的医疗花费。

图 1

图 1 健康发展指数的构建

将上述各指标数据输入SPSS 13.0软件,先行计算自报健康指数、健康教育指数和医药支出指数,然后求平均得到调查各地区的健康发展指数。如自报健康指数=(平均自感健康分数- 全部调查数据的最小值)。(全部调查数据的最大值- 最小值)在同法获得健康知识告诉指数和主动获取保健知识指数(计算公式同上) 之后,各占0.5 的权重,平均得到健康教育指数。医药支出指数= { lg (人均医药卫生支出) - lg(全部调查数据的最小值) } /{ lg(全国调查数据的最大值) - lg(全部调查数据的最小值) }。

在城乡居民的健康自评方面,农村居民的健康状况相对较好,优于城市居民,而大城市居民自评健康为好的比例较低。在健康教育方面,居民通过医生这种专业渠道主动获取保健知识的比例还较低,有待增强保健意识; 农村状况普遍优于城市,且从大城市到4类农村,知识来自于医生的比例相应提高。在保健知识告诉比例方面,2003年城市优于农村,但至2008 年,农村地区有很大改善,特别是3、4 类农村。在居民的年人均医药卫生支出方面,城乡差异明显,随着调查地区类型从大城市到4类农村的递减,人们的支出水平依次减小。社会经济发展水平较低地区(如3、4类农村)的居民,医疗卫生的可支付水平会直接影响居民医疗卫生需求的满足程度。在2008年的人均医药卫生支出方面,大城市(999)元是4类农村(272元)的3倍多,城乡差距略有缩小。从纵向来看,从2003 年到2008年,4个考察指标的数值均有明显提高或改善。在94个调查地区中,自评健康的差异较小,且2008年的差异缩小; 从健康自评的最小、最大值来看,2008年健康最差居民的状况有明显改善(从51.2增长为73.0)。但健康自评的最高值略有降低(从89.3降为86.8)。调查地区就诊者卫生系统反应性比例中的保健知识告诉比例(%),2003 年最差的地区为44.8%,最好的地区为全部告知; 从最小值来看,2008年落后地区也有较大改善(从44.8%增长为55.8%)。而 ≥15岁调查人口通过医生获取保健知识比例(%)差别较大,2003年仅有4.6%的人口通过医生获取保健知识,做的最好的地区也仅为70%。后2项指标的数指从2003年到2008年均有较大提高,可支付的医疗支出明显增加。

表 1

表 1 全部调查地区各指标值 调查地区 平均自感健康分数 保健知识告诉比例(% ) 保健知识来源(医生) 比例(% ) 年人均医药卫生支出(元) 2003年 2008年 2003年 2008年 2003年 2008年 2003年 2008年 城市 68.50 79.3 77.2 79 19.9 39.8 459 820 大城市 64.00 77.6 78.8 78.1 17.5 37.4 598 999 中城市 71.10 80.6 78.6 79.7 18.2 39.5 392 753 小城市 71.70 80.1 74.5 79.8 24.5 43.0 359 674 农村 74.90 80.4 73.9 80.5 28.3 49.7 229 442 1 类农村 75.90 81.2 79.2 79.9 22.8 44.1 297 525 2 类农村 76.10 80.9 75.4 80.3 26.6 50.8 222 422 3 类农村 73.70 79.9 70.6 80.1 29.6 48.5 228 478 4 类农村 72.60 79.0 72.3 83.6 39.2 60.1 144 272 合计 73.10 80.1 74.7 80.1 25.9 47.0 288 541

表 1 全部调查地区各指标值

我国农村合计的自报健康指数略优于城市合计的水平; 在城市中,大城市居民的自报健康指数较低; 在农村地区,自报健康指数从一类农村到四类农村依次减少。从纵向来看,2008 年农村的自报健康指数较2003年有所降低,城市略有提高。在健康教育指数的比较上,农村也优于城市(4类农村最高),且从2003年到2008年,农村地区健康教育指数的增幅较大。医药支出指数从城市到农村的递减说明了农村居民医疗卫生支出较低的支付水平,若有效改善农村居民的医疗保健需求,首先提高其可支付能力是必要的。从总体的健康发展指数来看,从2003年到2008年,大多数地区的健康绩效均有改善(大城市和1类农村保持不变),且落后地区的健康绩效改善幅度较大(如3、4类农村); 由于受制于较低的医疗卫生支付能力,农村的健康发展指数还是落后于城市,其中一类农村(2003年) 或中城市(2008年) 的健康发展指数据相对最高,而四类农村最低。此外,在全部94个调查地区中,将我国2008年分地区城乡居民的健康发展指数据排序,前5位如下: 广东省四会市(0.74); 浙江省桐乡市(0.72)、广东省中山市(0.72) 和吉林省延吉市(0.72); 内蒙古开鲁县(0.74); 河北省武安市(0.69); 河南省扶沟县(0.68)和陕西省眉县(0.68)。后5 位为: 广西区宾阳县(0.72); 西藏区墨竹工卡(0.28); 甘肃省临潭县(0.32); 广西区合浦县(0.36); 福建省永定县(0.37) 和甘肃省榆中县(0.37)。可以看到,在健康发展指数较高的地区中,既有经济相对发达的东部城市,也有经济并不发达、但健康教育工作开展较好的中部和西部地区县市。

表 2

表 2 我国城乡居民的健康发展指数 调查地区 自报健康指数 健康教育指数 医药支出指数 健康发展指数 2003年 2008年 2003年 2008年 2003年 2008年 2003年 2008年 城市 0.45 0.46 0.41 0.42 0.72 0.76 0.53 0.55 大城市 0.34 0.33 0.41 0.39 0.83 0.84 0.52 0.52 中城市 0.52 0.55 0.41 0.43 0.66 0.73 0.53 0.57 小城市 0.54 0.51 0.42 0.46 0.62 0.68 0.53 0.55 农村 0.62 0.51 0.44 0.53 0.44 0.51 0.50 0.53 1 类农村 0.65 0.59 0.45 0.47 0.54 0.58 0.55 0.55 2 类农村 0.65 0.57 0.45 0.53 0.42 0.49 0.51 0.53 3 类农村 0.59 0.50 0.42 0.51 0.43 0.54 0.48 0.52 4 类农村 0.56 0.43 0.51 0.66 0.25 0.32 0.44 0.47 合计 0.57 0.51 0.43 0.50 0.53 0.59 0.51 0.54

表 2 我国城乡居民的健康发展指数

通过构建健康发展指数^[2],利用第3、4次国家卫生服务调查的数据,尝试评估并比较了中国城市卫生事业发展的健康绩效。研究结果表明,在以居民自评健康指标为考核对象时,当前城市居民的总体健康水平差别不大; 城乡居民的健康教育和保健意识有很大提高,特别是农村居民健康知识获取率的提高极大促进了健康发展指数据的改善。不过,也有研究者指出: 当前中国村级卫生人力资源数量不少,但质量仍不高; 卫生人力资源结构不合理,技术水平落后^[3]。农村医务人员仍然缺乏三级预防的观念,已开展的健康教育内容尚不能满足农民的需求; 要改变农村人群不良的生活方式和行为,必须通过教育宣传等各种形式继续提高农民的健康保健意识^[4]。从自评健康、健康教育、医疗支出3个方面综合衡量,农村居民的健康发展指数相对较为落后,较低的人均医疗卫生水平仍然是限制居民健康需求得到满足的重要因素。居民健康的发展离不开可支付的医疗卫生资源的增加,应加大经济发展落后地区卫生资源的投入和提高人们的支付能力; 同时,针对农村疾病模式转型带来的健康新问题,应积极引导人们增强保健意识和提高健康知识的普及率。以人为本,发展医疗卫生事业,更好地实现全民健康的发展目标。