慢性肾脏病( chron ic k idney d isease,CKD )在全球的发病率逐年升高,发病年龄呈现低龄化^[1]。其预后差、医疗费用高,已经成为世界范围内的重要公共卫生问题。与发达国家覆盖面广、设计严密的流行病学调查比较,中国的CKD 流行病学资料还相对匮乏。本研究于2009年11 - 12月对云南省昆明市铁路职工进行了CKD 患病和危险因素调查,为本地区CKD 流行病学研究及防治提供参考依据。

选择昆明市铁路系统职工为研究对象,采用分层整群抽样方法,将整个铁路系统职工分为机关管理部门、基层工作部门和后勤服务部门3 层,分别从每层随机选出1 /3部门( 分别为3、6、2,共11个部门)的所有人员作为研究对象。逐一告知研究的步骤和意义并获得知情同意,最终1 204人参与了本次研究,资料齐全者1 103人。

参与者在约定时间到体检中心,由经过培训的临床医生进行问卷调查,内容包括人口学资料( 年龄、性别、民族等),既往病史( CKD、高血压、糖尿病、慢性呼吸道感染、非甾体类消炎药及含马兜铃酸中药应用史),行为与习惯( 吸烟、饮酒) 和家族史等。

由经过专门培训的医生按照统一标准进行测量,包括身高、体质指数、腰围、臀围、血压。所有前来受检者静坐5 m in后测量血压,均测量2次,检测按照美国高血压防治全国联合委员会第7 次报告( JNC Ⅶ )推荐的标准方法进行^[2],每次间隔至少5 m in,计算2次血压的平均值,如果2次读数相差＞ 10 mm H g( 1 mm Hg= 0 133 3 kPa),则取第2次测量的血压值。

所有检查者均留取当天晨尿(月经期妇女除外),抽取空腹静脉血,检测尿常规+ 沉渣镜检、尿白蛋白/肌酐比值( ACR) 、血肌酐( BUN) 、血尿素氮( Scr)、血尿酸( UA )、血糖、三酰甘油( TG )、总胆固醇( Cho )、血红蛋白( H b)、乙肝两对半、肾脏B超等。

依据美国肾脏病生存质量指南( K /DOQI) ^[3],以白蛋白尿、血尿或肾功能下降至少有一项定义为CKD。( 1) 白蛋白尿: 应用免疫比浊法检测晨尿的尿微量白蛋白,并用碱性苦味酸法检测尿肌酐。ACR＞ 30 mg /g诊断为白蛋白尿,其中30≤ACR＜ 300 m g /g 为微量白蛋白尿,ACR≤300 m g /g 为显性白蛋白尿。( 2) 血尿: 先用试纸法检测尿常规,尿红细胞≥1个者标本离心后,由有经验的检验人员行尿沉渣镜检复核。沉渣镜检每高倍镜下＞ 3个红细胞为阳性( 应排除感染和结石,女性经期除外) 。( 3) 肾功能下降: 应用碱性苦味酸法检测Scr,以中国CKD 患者资料校正的MDRD公式计算肾小球滤过率( eGFR ) ^[4]: eGFR[mL /m in( 1.74 m² ) ^{- 1}] = 175×[Scr] ^{- 1.234}×[年龄] ^{- 0.179}×[女性×0.79]。其中Scr单位为m g /dL,年龄单位为岁。以eGFR ＜60 mL /m in ( 1.74 m² ) ^{- 1}定义为肾功能下降。

( 1)高血压: 收缩压≥140 mm H g和(或)舒张压≥90 mm H g或已经诊断为高血压正在接受降压药治疗^[5]。( 2) 糖尿病: 空腹静脉血糖≥7.0 mm ol/L 和(或) 餐后2 h 血糖≥11.1 mm ol/L或已经诊断为糖尿病正在使用降糖药或胰岛素^[5]。( 3)代谢疾病诊断标准: 总胆固醇≥572 mm o l/L和( 或)三酰甘油≥1.70 mm o l/L 诊断为高脂血症^[5]; 血尿酸男性≥420 µm o l/L、女性≥360 µm o l/L诊断为高尿酸血症^[5]; 体质指数( body m ass index,BM I)≥25 kg /m²定义为超重,BM I≥30 kg /m² 定义为肥胖^[6]; 腰围男性≥102 cm、女性 ≥88 cm 定义为腰围异常^[7]; 腰臀比男性≥0.90、女性 ≥0.85为异常^[7]。

采用EpiData 3.02 录入数据,应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以 x±s 表示,组间比较采用t检验; 计数资料采用x² 检验,CKD 危险因素相关性分析采用多因素Log istic 回归分析。患病率用昆明市第5次人口普查数据的年龄、性别构成比进行标化。

收集资料完整应答问卷1 103份,其中男性593人,占53.8%; 女性510 人,占46.2%; 男女比例为1.16:1,年龄最大68岁,最小19岁,平均年龄( 41.47±9.77) 岁。高血压者313例,高血压患病率为28.4%; 有明确糖尿病病史者37例,体格检查中新发现糖尿病者30例,糖尿病患病率为6.07%; 高尿酸血症者212例,患病率为19.2%; 高脂血症者451例,患病率为40.9%。

( 1) 白蛋白尿: 白蛋白尿者共81例,其中微量白蛋白尿者72例,显性白蛋白尿者9例。经年龄、性别标化后,患病率分别为6.94%、6.21%和0.78%。男性患病率高于女性,差异有统计学意义(P ＜ 0.05) ; ＞ 50岁组白蛋白尿患病率明显高于其他3 组,差异有统计学意义( P ＜0.05)。( 2)血尿: 被诊断为血尿者89 例,经年龄、性别标化后,患病率为7.56%。女性血尿患病率高于男性,差异有统计学意义( P ＜ 0.05); 不同年龄组间血尿患病率差异无统计学意义( P ＞ 0.05) 。( 3) 肾功能下降: 肾功能下降者22例,经年龄、性别标化后,患病率为1.83%。男性18 例,女性4例,男性患病率高于女性,差异有统计学意义( P ＜ 0.05); 年龄每增加10岁,肾功能下降的患病率也明显升高,差异有统计学意义( P ＜ 0.05)。( 4) CKD患病率: 被诊断为CKD者168例,经年龄、性别标化后,患病率为14.61%,知晓率为7.14%。女性患病率高于男性,差异有统计学意义( P ＜ 0.05); 不同年龄组间CKD患病率差异无统计学意义( P ＞ 0.05) 。

表 1 (Table 1)

表 1 不同性别、年龄职工白蛋白尿、血尿、eGFR 下降及CKD患病情况 特 征 人数 白蛋白尿 血尿 eGFR 下降 CKD CKD标化率(% ) 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 性别 男性 593 53 8.94 26 4.38 18 3.04 78 13.15 12.59 女性 510 28 5.49a 63 12.35a 4 0.78a 90 17.65a 16.89a 年龄(岁) ≤30 164 10 6.10 12 7.32 0 0.00 20 12.20 11.68 31 ~ 349 19 5.44 32 9.17 2 0.57 52 14.90 14.27 41 ~ 373 25 6.70 32 8.58 6 1.61 57 15.28 14.65 ＞ 50 217 27 12.44b 13 5.99 14 6.45b 39 17.97 17.21 合 计 1 103 81 7.34 89 8.07 22 1.99 168 15.23 14.61  注: 与男性比较, aP ＜ 0 05; 与其他年龄组比较, bP ＜ 0 05。

表 1 不同性别、年龄职工白蛋白尿、血尿、eGFR 下降及CKD患病情况

1 103名铁路职工中肾脏形态学检查异常者78例,其中肾囊肿45例,占57.69%,肾结石22例,占28.21%,其他异常11例,占14.10%,主要包括错构瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾钙化等。

以高血压、糖尿病、BM I、腹型肥胖、年龄(增加10岁)、高脂血症、吸烟、饮酒、血尿酸、性别等为自变量,分别以白蛋白尿、血尿和肾功能下降及CKD为因变量,经多因素Logistic回归分析结果显示,高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、年龄和性别是白蛋白尿的独立危险因素(P ＜0.05); 高血压、高尿酸血症、性别和年龄是肾功能下降的独立危险因素(P ＜ 0.05); 性别是血尿的独立危险因素( P ＜ 0.05); 与CKD总体独立相关的危险因素是性别和高血压(P ＜ 0.05)。

表 2 (Table 2)

表 2 CKD影响因素分析 因 素 白蛋白尿 肾功能下降 血尿 CKD OR 值 95%C I P 值 OR 值 95% CI P 值 OR 值 95%C I P 值 OR 值 95% CI P 值 性别 1.621 1.145~3.105 0.011 1.752 1.042~2.764 0.035 3.074 1.914~4.934 0.000 1.777 1.085~2.910 0.022 年龄(增加10岁) 1.474 1.163~1.802 0.014 2.892 1.464~5.713 0.002 1.127 0.866~1.466 0.374 1.145 0.935~1.401 0.189 高脂血症 2.273 1.297~4.054 0.038 1.383 0.445~4.289 0.175 1.086 0.668~1.766 0.740 1.269 0.883~1.823 0.198 高血压 2.734 1.726~4.328 0.000 1.645 1.152~3.251 0.032 0.955 0.543~1.680 0.873 1.420 1.058~1.905 0.020 糖尿病 2.382 1.091~5.129 0.005 2.236 0.746~7.207 0.088 0.851 0.293~2.474 0.766 1.870 0.942~3.476 0.062 高尿酸 2.281 1.385~3.755 0.001 2.915 1.365~6.224 0.006 1.410 0.763~2.607 0.273 1.865 0.949~3.663 0.070

表 2 CKD影响因素分析

本研究结果显示,昆明市铁路系统职工白蛋白尿的发病率为6.94%,低于美国^[8],在国内仅次于浙江省东阳市某村^[9]及湖南省长沙县^[10]。肾功能下降发病率较低,与广州、湖南和山西省^{[10, 11, 12]}接近,可能与人群年龄较轻有关,发病率较高的北京和上海市^{[5, 13]}平均年龄近60岁,而美国^[8]调查的平均年龄更高。血尿发病率均高于其他地区,与山西、广州和湖南省^{[10, 11, 12]}接近,较北京、上海市和浙江省^{[5, 9, 13]}则明显升高。虽然本研究对泌尿系显性感染、泌尿系结石、女性月经期进行了初排,但尚不能完全排除女性隐性尿路感染及其他妇科情况对血尿发病率的影响。另外,血尿的发生是否与系统性疾病、代谢性疾病及肿瘤性疾病有关尚有待研究。

多因素Log istic回归分析结果显示,只有性别和高血压与CKD的发病明显相关。但从CKD 各诊断指标的单因素分析看,高脂血症、高尿酸血症、糖尿病以及年龄等因素与白蛋白尿明显相关; 高尿酸血症、年龄与肾功能下降也明显相关。最终与CKD无明显相关性,可能与本次研究中血尿占了CKD的较大比例,且研究对象相对年轻有关。性别虽然与CKD明显相关,但在蛋白尿与肾功能下降2方面,男性明显多于女性; 在血尿方面,女性明显多于男性。由于本次研究的CKD中,血尿占了较大比例,最终结果女性CKD的发病率明显高于男性。这与M e lanie等^[14]前瞻性研究中女性是CKD进展保护因素的结果不符。

考虑到此次研究对象并非社区人群、相对较年轻、样本量也不大,可能会导致结果有所偏倚。但研究表明,昆明市铁路职工CKD的患病率较高,因此在经济欠发达地区进行CKD早期筛查,尤其在高危人群中实施全面的初级和二级防治措施意义较大。